Абсцесс поддиафрагмальный. Этиология, клиника, диагностика и лечение

Причины абсцесса

Чаще причинами абсцесса являются бактерии и вирусы, попадающие в организм через пораженную кожу или слизистую. Беспричинно абсцесс может образоваться во внутренних органах, поскольку в человеческом организме в пассивной форме существуют разные микроорганизмы. Когда из-за негативных обстоятельств ослабляется иммунитет, происходит активизация бактерий с вирусами, их размножение и последующий вред здоровью.

В каком-то смысле абсцесс играет роль защитника организма от заражения инфекциями. Он скапливает инфекцию на определенном участке кожи, защищая еще не пораженные ткани от воспаления, в результате этого образуется нарыв.

Факторы, способствующие развитию:

1. травмирование кожи при работе с землей, химическими веществами;
2. перегрев кожи;
3. переохлаждение;
4. длительное нахождение в воде;
5. несоблюдение правил личной гигиены;
6. первичные и вторичные иммунодефициты;
7. несбалансированное питание;
8. нарушение работы эндокринных желез.

Основные позиции дифференциальной диагностики

В процессе диагностики ПДА возникает необходимость дифференцировать его от других болезней.

Главное отличие ПДА — глубокое расположение очага болезни, куполообразная форма диафрагмы, высокое ее стояние, ограничение движений, а также появление тимпанита или тупости под диафрагмой.

У больного ПДА при перкуссии обращает внимание появление тупости в необычных для нее местах. Она выявляется выше нормальных границ печени, достигая иногда II-III ребер спереди и середины лопатки сзади. Такая картина может наблюдаться при экссудативном плеврите.

Значительно труднее дифференциальная диагностика при базальном плеврите. Отличительные признаки его — расположение процесса в грудной полости, резкое усиление боли при всяком движении диафрагмы, поверхностное и частое дыхание. Однако дифференциальная диагностика этих болезней трудна (см таблицу 1).

Таблица 1

Признаки дифференциальной диагностики ПДА и выпотного плеврита

ПДА	Гнойный плеврит
В анамнезе заболевание органов брюшной полости	В анамнезе заболевания органов грудной полости
При переднем ПДА тупость куполообразной формы, доходит до II-III ребер по	Самая высокая точка притупления в подмышечной ямке, и оттуда уровень тупого звука снижается к позвоночнику и кпереди (Треугольник Гарланда)
Выше притупления отчетливая подвижность края легкого при глубоком вдохе	Легочный край выше притупления неподвижен
В нижних долях легкого — дыхание везикулярное, на границе тупости внезапно обрывается	Дыхание ослабевает постепенно
Голосовое дрожание усилено	Голосовое дрожание ослаблено
Шум трения плевры над притуплением	Шум трения плевры отсутствует (появляется с уменьшением выпота)
Между тупостью ПДА и сердца — участок нормального легочного звука (симптом Гривуса)	При гнойном плеврите справа его тупость сливается с сердечной
Небольшое смещение сердца (при поднятом крае печени)	Часто смещение сердца соответственно объему выпота
Боль и болезненность в зоне нижних ребер (с-м Крюкова)	Могут быть выше, над выпотом, в зоне IX-XI ребер не бывает
Симптомы со стороны брюшной полости есть	Симптомов со стороны брюшной полости нет
Смещение печени вниз (до пупка)	Смещение печени редко и небольшое

При гангрене легкого имеет место обширная инфильтрация легочной ткани, вызывающая притупление перкуторного звука, что может напоминать картину безгазового ПДА. Тяжелое общее состояние, высокая температура тела; выраженные легочные явления и зловонная мокрота позволяют правильно поставить диагноз гангрены легкого.

При легочных абсцессах, в отличие от ПДА, у больных наблюдаются длительная ремиттирующая лихорадка, притупление перкуторного звука, ослабление дыхания при отсутствии хрипов, симптомы наличия в легком полости с газами и гноем. После вскрытия гнойника в бронх долго выделяется гнойная мокрота. Дифференциальная диагностика в этих случаях облегчается эхографией и рентгенографией.

Поддиафрагмальный абсцесс

Поддиафрагмальный абсцесс (лат. abscessus subdiaphragmaticus ; синонимы: субдиафрагмальный абсцесс , инфрадиафрагмальный абсцесс ) — скопление гноя под диафрагмой (в поддиафрагмальном пространстве).

Наиболее часто возникает в качестве осложнения острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости, в частности: острого аппендицита, острого холецистита, перфорации полого органа, перитонита.

Абсцесс поддиафрагмальный

Полдиафрагмальный абсцесс— абсцесс, локализующийся вполости брюшины под диафрагмой (чаще справа) ивозникающий как осложнение острых воспалительных заболеваний, травм или хирургических вмешательств наорганах брюшной полости.

Факторы риска

Оперативное вмешательство

Хронические заболевания— цирроз печени,ХПН, нарушения питания

Применение глюкокортикоидоз

Химиотерапия

Лучевая терапия.

Клиническая картина

Боли вподрёберной области, усиливающиеся при глубоком вдохе, сиррадиацией влопатку или надплечье

Боли вобласти грудной клетки, чаще справа. При расположении абсцесса близко кпередней брюшной стенке болевой синдром более выражен

Тошнота, икота

Вынужденное положение заболевшего наспине, набоку или полусидя

Температурная кривая носит гектический характер

Озноб, потливость

При долгом течении— пастозность кожи, выбухание межрёберных промежутков взоне локализации абсцесса (традиционно IX-XI справа)

Тахикардия

Одышка

При пальпации— ригидность мышц верхних отделов брюшной стенки иболезненность походу межрёберных промежутков

Симптомы раздражения брюшины, как правило, отсутствуют.

Методы исследования

Анализ периферической крови— нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ

Посев крови настерильность

Рентгенологическое исследование органов грудной ибрюшной полостей

Высокое стояние иограничение подвижности купола диафрагмы

Наличие уровня жидкости под диафрагмой, смещение соседних органов

В лёгких— ателектазы, пневмонические фокусы внижних сегментах

Выпот вплевральной полости настороне поражения

КТ,УЗИ, радиоизотопное сканирование сиспользованием G7Ga.

Железодефицитная анемия (ЖДА). Симптомы, причины и лечение Железодефицитная анемия (ЖДА)

Дифференциальный диагноз

Другие абсцессы брюшной полости

Острый холецистит.

Лечение:. Основной метод лечения— хирургический (адекватное дренирование абсцесса чрескожной пункцией и/или оперативным путём), одновременно назначают антибактериальную терапию: антибиотики широкого спектра действия взависимости отрезультатов бактериологического исследования иопределения чувствительности микроорганизмов кантибиотикам.

Наблюдение

Постоянное наблюдение втечение 6нед в последствии разрешения процесса

Регулярное проведение тестов крови

Периодическое рентгенологическое исследование органов грудной клетки вплоть донормализации состояния пациента.

Осложнения

Рецидив абсцесса

Кровотечение

Непроходимость кишечника

Пневмония

Эмпиема плевры

Полиорганная недостаточность

Сепсис

Вскрытие абсцесса вбрюшную или плевральную полость

Свищ.

Прогноз

Смертность от10 до90% при неадекватном лечении (абсцесс недренирован, источник инфекции неудалён).

См. также Абсцесс межкишечный, Абсцесс печени Острый перитонит

Поддиафрагмальный абсцесс. Этиология, клиника, диагностика и лечение.

К поддиафрагмальным относятся абсцессы, локализующиеся между диафрагмой и брыжейкой ободочной поперечной кишки, как соприкасающиеся с диафрагмой, так и располагающиеся под печенью, поскольку этиология и патогенез у них общие и в ряде случаев они встречаются одновременно.

Поддиафрагмальный абсцесс встречается справа в 7 раз чаще, чем слева.

Этиология

Причиной поддиафрагмальных абсцессов являются прежде всего осложнения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости: прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый деструктивный аппендицит, панкреатит, а также несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки или ее повреждение при травмах, нагноившаяся гематома при травмах печени, гнойные плевриты и др.

Клиника и диагноз.

Поддиафрагмальный абсцесс всегда сопровождается тяжелым клиническим течением. Температура тела повышается до 38 — 39° и сопровождается ознобами, нарастают явления интоксикации, ухудшается общее состояние, повышается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При этом нередко наблюдаются боли в нижних отделах грудной клетки, часто отдающие в правую лопатку и плечо, надавливание на IX — XI ребра вызывает интенсивную болезненность.

При рентгеноскопии выявляется ограничение подвижности диафрагмы, иногда ее высокое стояние. Часто при этом обнаруживается выпот в плевральной полости, что может ошибочно трактоваться как плеврит. Нередко абсцесс содержит некоторое количество газа, которое может быть обнаружено при рентгеновском обследовании (в результате зеркального отражения)

Лечение.

При установлении диагноза поддиафрагмального абсцесса последний необходимо широко вскрыть и дренировать. Со вскрытием абсцесса медлить нельзя, так как он может пронзаться в брюшную полость и вызвать перитонит. Кроме того, длительное нахождение абсцесса вызывает интоксикацию организма со всеми отрицательными последствиями.

Абсцесс следует вскрывать по возможности экстраперитонально и экстраплеврально, чтобы не допустить возникновения перитонита или эмпиемы плевры, которые представляют большую угрозу жизни больного.

Для вскрытия поддиафрагмального абсцесса применяют доступ в зависимости от локализации гнойника.

Правосторонний надпеченочный задневерхний абсцесс вскрывают задним доступом (но Мельникову).

Больного укладывают на левый бок с валиком под поясницей. Под эндотрахеальным наркозом (опасность правостороннего пневмоторакса) делают разрез длиной до 10 см по ходу XII ребра и резецируют его, сохраняя надкостницу. На уровне остистого отростка 1 поясничного позвонка латерально пересекают ложе правого XII ребра. Справа от ребра располагаются волокна межреберной мышцы, слева — нижняя задняя зубчатая мышца. Под ними находится часть диафрагмы, которую пересекают по линии разреза. После этого в нижнем углу раны видна почечная фасция, и под ней в верхнем углу раны расположена печень. Проводя указательный палец кверху осторожно позади почки и печени, отделяют заднюю париетальную брюшину от внутренней поверхности диафрагмы и при нащупывании абсцесса его пунктируют, а затем вскрывают. В рану вводят корнцанг, браншами расширяют отверстие и удаляют содержимое абсцесса. В полость абсцесса вводят резиновые дренажи, рану ушивают послойно до Дренажей.

Если абсцесс располагается кпереди, между диафрагмой и печенью, для его вскрытия применяют передний доступ. Больного укладывают также на левый бок с валиком под поясницей. Делают разрез длиной до 10 см на 1,5 см ниже реберной дуги и параллельно ей справа до брюшины. Брюшину над печенью тупфером осторожно отсепаровывают от диафрагмы до абсцесса. При нащупывании его пальцем гнойник пунктируют и при получении гноя вскрывают. Содержимое удаляют отсосом, полость промывают антисептиками, дренируют марлевыми тампонами и резиновыми дренажами-трубками, рану послойно ушивают до дренажей.

В послеоперационном периоде применяют антибиотики вначале широкого спектра действия, а затем с учетом чувствительности микробной флоры. Проводят интенсивную дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию

Использованные источники:

Лечение на начальной и запущенной стадии

В начальных стадиях эту болезнь вылечить довольно просто. Больному подбирается антибиотик, который вводится в виде инъекций внутривенно, а так же его используют при наружных абсцессах(обкалывают его со всех сторон). В дополнение назначают различные процедуры и накладывание повязок с мазью. На каждой стадии лечения рекомендуется применять лекарственные препараты группы энтеропротекторы, которые обезопасят структуру и целостность слизистой оболочки желудка и кишечника на начальной стадии заболевания, а также помогут восстановить правильную работу ЖКТ в реабилитационной терапии после ликвидации абсцесса.

В случае, если гнойник полностью сформировался, делается хирургическое вскрытие. Если же абсцесс находится на внутренних органах, то необходимо удалить гной и ввести в это место специальные антибактериальные препараты. Наблюдаются тяжелые случаи, где врач обязан удалить абсцесс с органом, который был поврежден в ходе заболевания.

Благополучный исход лечения поддиафрагмального абсцесса гарантирован, если больной обратится за помощью к врачу вовремя. Современные препараты помогут пациенту избежать осложнений болезни и поправиться в кратчайшие сроки.

Понятие о ПДА

ПДА — есть скопление гноя в пространстве между диафрагмой и нижележащими органами. Чаще его развитие наблюдается между диафрагмальным листком брюшины и прилежащими органами (начинается по типу перитонита). Это так называемый внутрибрюшинный ПДА. Реже абсцесс располагается внебрюшинно, начинаясь в забрюшинном пространстве по типу флегмоны.

Абсцессы могут располагаться в различных участках ПДП (поддиафрагмального пространства). Находясь непосредственно под диафрагмой, этот абсцесс в той или иной степени нарушает форму и функции диафрагмы и соседних органов. Локализация гнойника в ПДП обуславливает большие сложности для его диагностики и опорожнения и отличает его от других абсцессов верхнего этажа брюшной полости (печеночный, подпеченочный, селезенки, сумки малого сальника, абсцессов брюшной стенки и др.).