Аноректальные свищи (свищи прямой кишки)

Результатом образования свища служит выход каловых масс через него на поверхность кожи, а не через естественный путь. Также свищ (хронический парапроктит) вызывает постоянное параректальной инфицирование клетчатки, образуя перманентный очаг воспаления. Свищ прямой кишки чаще всего является следствием острого парапроктита.

Малоинвазивный метод лечения высоких свищей прямой кишки (хронический парапроктит)

Свищ прямой кишки – это патологический ход в мягких тканях около прямой кишки в виде туннеля, соединяющий просвет кишки с внешней средой через отверстие на коже промежности. В большинстве случаев свищ является последствием перенесенного ранее острого гнойного парапроктита или формой хронического парапроктита.

Для специфической диагностики различных видов свищей прямой кишки используется фистулография (рентгенологическое исследование с контрастированием свищевого хода) или трансректальное  ультразвуковое исследование (через прямую кишку).

Лечение свища может быть хирургическим с применением методик оперативного лечения (иссечения свища) и малоинвазивных технологий. При первом варианте возможно нарушение функции сфинктера с формированием элементов недержание газов и кала.

Операция иссечения свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля) имеют высокую эффективность при низко расположенных свищах, когда свищевой ход не проходит через мышечный жом анального сфинктера или проходит через небольшую его порцию. Наиболее сложной же проблемой до сих пор остаётся лечение  сложных – высоких свищей прямой кишки. Так как рассечение значительной порции анального сфинктера неизбежно приводит к возникновению проблем с недержанием газов и жидкой части кала. Именно поэтому появилась идея «заваривания» полости свища с помощью источников высокой энергии (элекстрокоагуляция или лазерное излучение), а также «пломбировки» свища различными способами.

Малоинвазивные технологии не нарушают работу мышечного жома, но имеют более высокий уровень рецидива (15-40%). Сегодня известны способы видео-ассоциированной электрокоагуляции свища (VAAFT), введения в свищ клеевых композитов (например, фибринного клея) и других. Все  данные методы имеют одно общее качество – нет необходимости рассечения и сшивания мышечного жома при выделении свища. Недостатками композиций, таких как фибринный клей, или композитных обтураторов является высокая частота рецидива в связи с «чужеродностью» используемых материалов.

Среди малоинвазивных методик хорошие результаты показывают способы лазерной коагуляции свища в изолированном применении или в комплексе с трансплантацией собственных мезенхимальных стволовых клеток пациента (разновидность метода «пломбирования» свищевого хода, но с использованием собственных клеток пациента). Смысл манипуляции заключается в следующем – в просвет свища на всю его длину проводится световод лазерного аппарата, далее световод удаляется с включенным аппаратом и производится прижигание свища. При сложных свищах процедура может быть дополнена инъекционным введением суспензии стволовых клеток, которые заранее были взяты у пациента и в лабораторных условиях размножены до нужной концентрации. Собственные мезенхимальные стволовые клетки человека выделяются из кусочка жировой ткани, взятого у пациента из области пупка. После трансплантации в полость свища клетки сами дифференцируются в фибробластном направлении, а также стимулируют «зарастание» свищевого хода соединительной тканью. Первый клинический опыт подобных вмешательств выявил относительно высокую эффективность. Все вмешательства производятся в амбулаторных условиях или в условиях стационара с краткосрочным пребыванием (1-2 суток).

Классификация

Прямокишечный свищ по характеру свищевого хода подразделяют на следующие виды:

  • полный;
  • неполный;
  • внутренний.

Полными свищами называются ходы с двумя или несколькими наружными отверстиями, одни из которых находятся в просвете анального канала, а другие расположено на кожном покрове рядом с анусом. Полный свищ прямой кишки может иметь множество выходных отверстий, однако во всех случаях имеется сообщение между просветом прямой кишки и поверхностью кожного покрова.

Неполным называется свищ, при котором свищевой ход из перианальной клетчатки выходит только на слизистую оболочку или только на кожный покров. Иными словами, неполным свищом является фистула, сообщающаяся со своего рода слепым мешком, внутри которого развивается и поддерживается гнойный процесс.

Классификация

Внутренними называются свищи прямой кишки, имеющие одно или несколько отверстий свищевого хода, открывающихся только в просвете кишечника.

По расположению выходного отверстия относительно ануса прямокишечный свищ может быть передним, задним и боковым. По локализации относительно анального сфинктера интрасфинктерным, транссфинктерным или экстрасфинктерным. Интрасфинктерными являются свищи, наружное отверстие которых находится непосредственно в области анального сфинктера. Транссфинктерные свищи открываются вне сфинктера, однако их свищевые ходы проходят через него. Как правило, это множественные свищи, сопровождающиеся развитием рубцевания окружающих тканей. Экстрасфинктерные свищи не затрагивают анальный сфинктер. Свищевой ход при этом либо огибает его, либо открывается на слизистой прямой кишки не доходя до сфинктера.

Также существует классификация, подразделяющая свищи прямой кишки на 4 степени сложности:

  • 1 степень: единичный свищевой ход, рубцовые изменения отсутствуют;
  • 2 степень: свищевой ход единичный, вокруг его наружного отверстия формируются рубцы, гнойных полостей в виде карманов нет;
  • 3 степень: узкое выходное отверстие свищевого канала или несколько свищевых ходов, открывающихся через одно отверстие, в перианальной клетчатке имеется гнойная полость;
  • 4 степень: множественные гнойники и инфильтраты вокруг прямой кишки, несколько свищевых ходов, выраженная рубцовая деформация перианальной области.

Подготовка

В случае нагноения свищевого хода требуется экстренное вмешательство. Если воспаление находится в неактивном периоде, производят подготовку с последующей плановой операцией по иссечению свища. Предварительно проводится консервативное лечение с целью снизить воспалительный процесс.

Читайте также:  Есть ли универсальный донор: что стоит знать о группе крови

Клиническое обследование перед хирургической процедурой включает

  • рентген грудной клетки;
  • ЭКГ;
  • биохимия и другие анализы крови;
  • колоноскопия, с помощью которой специалист определяет размер и расположение отверстия свища (проходит под обезболиванием);
  • консультация терапевта;
  • анализ мочи;
  • для женщин – гинекологическое обследование;
  • заключение анестезиолога.

При наличии хронических заболеваний, а также патологий внутренних органов могут быть назначены консультации других специалистов. Перед процедурой необходимо иметь пустой кишечник, поэтому за три дня до назначенной операции по удалению свища прямой кишки пациенту предписывается специальная диета без мяса, фруктов и овощей. Разрешено употребление жидких каш. Накануне перед операцией следует сделать очистительную клизму или принять специальный препарат по назначению врача.

Определение и код болезни

Свищом называют хронический парапроктит — постоянное (хроническое) воспаление анального крипта, пространства около сфинктера и параректальной клетчатки с образованием свищевого хода, которым и является поврежденная крипта.

ФИстула берет начало в прямой кишке, а выходит в кожные покровы перианальной зоны, в промежность (около анального отверстия или в заднем проходе), в ягодичную область, во влагалище либо слепо в мягкие ткани.

Определение и код болезни

Заболеванию характерны постоянные гнойные выделения через свищевое отверстие, сомкнуться либо зарубцеваться которому самостоятельно не дает внутренний эпителиальный слой.

Свищ прямой кишки

Согласно МКБ-10 свищ имеет такие коды:

  • 3 определяет локализацию свищей задних проходов;
  • К60.4 объединяет прямокишечные фистулы (кожные (полные) свищи прямой кишки);
  • К60.5 включает аноректальные свищи, выходящие в зону, соединяющие задний проход и прямую кишку.
Определение и код болезни

Свищ заднего прохода (прямой кишки) — это патологический ход, покрытый грануляционной тканью и соединяющий первичное отверстие внутри анального канала со вторичным отверстием на перианальной коже или промежности; вторичные ходы могут быть множественными и могут начинаться от одного и того же первичного отверстия.

Описание свищей прямой кишки уходят далеко в прошлое, еще Гиппократ, примерно в 430 г. до н. э., описывал хирургическое лечение свищей и был первым человеком, использовавшим сетон (от латинского seta — щетина).

В 1376 году английский хирург Джон Ардерн (1307-1390) написал “Трактат о свищах заднего прохода, геморрое и клизмах”, где описывал фистулотомию и использование сетона.[1]

В конце 19-го и начале 20-го веков выдающиеся врачи хирурги, такие как Гудсал и Майлз, Миллиган и Морган, Томпсон и Локхарт-Маммери, внесли существенный вклад в лечение анальной фистулы. Эти врачи предложили теории патогенеза и системы классификации для анальных свищей.[2][3]

В 1976 году Паркс уточнил систему классификации, которая все еще широко используется. За последние несколько десятилетий многие авторы представили новые методы, чтобы свести к минимуму частоту рецидивов и осложнений, связанных с недержанием, но, несмотря на более чем два тысячелетия опыта, анальная фистула остается сложной хирургической проблемой.[4]

Анатомия

Понимание анатомии тазового дна и анатомии сфинктера является предпосылкой для четкого понимания системы классификации анальных свищей.

Наружный сфинктер представляет собой поперечно-полосатую мышцу, подвластную произвольному контролю сознания, состоящую из трех частей: подкожной, поверхностной и глубокой.

Внутренний анальный сфинктер — гладкая мышца с автономным контролем, является продолжением циркулярного мышечного слоя стенки прямой кишки.

В большинстве случаев правило Goodsall помогает понять анатомию анального свища. Это правило гласит, что свищи с внешним отверстием перед плоскостью, проходящей поперек через центр ануса, будут соответствовать прямому переднему свищевому ходу. Свищи с их отверстиями, расположенными сзади этой линии, будут соответствовать извитому ходу к задней средней линии. Исключениями этого правила являются внешние отверстия, лежащие на расстоянии более 3 см от анального края. Они почти всегда происходят как первичный или вторичный тракт с задней средней линии, что соответствует предыдущему подковообразному абсцессу.[7][8]

Истинная распространенность свищей неизвестна. Частота развития свищей после анального абсцесса колеблется от 26% до 38%.[5][12] Одно исследование показало, что распространенность свищей составляет 8,6 случая на 100 000 населения. У мужчин распространенность составляет 12,3 случая на 100 000 населения, а у женщин это 5,6 случая на 100 000 населения. Соотношение между мужчинами и женщинами составляет 1,8:1. Средний возраст пациентов составляет 38,3 года.[13]

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Диагностика свища прямой кишки за рубежом

Диагностика свища прямой кишки проводится специалистом проктологом, который выполняет осмотр, пальцевое исследование, ректоскопию после подготовки кишечника (очистительной клизмы). Проводится проба с красителем, чтобы определить полный свищ или неполный. В наружное отверстие свища вводят краситель (чаще метиленовую синь), и осматривают полость кишки. Если синь выделяется в просвет кишки, значит он полный, имеет второе отверстие.

Для выполнения операции важным исследованием является фистулография. Этот метод применяют и во время разработки программы лечения полипов кишечника за границей. В полость свища вводится контрастное вещество, делаются снимки в различных позициях, которые выявляют размеры и расположение полости и свищевых ходов. Применяется также УЗИ, КТГ, МРТ для более детального исследования. Такие исследования обычно включены в общую стоимость медицинских услуг в ведущих клиниках за рубежом. Учитываются эти обследования и при расчете цены на лечение в Израиле.

Как подготовиться к операции по удалению свища?

Состав подготовительного этапа перед операцией по удалению свища зависит от типа патологии.

Так, интрасфинктерные свищи (около 40% случаев) характеризуются мало выраженным рубцеванием, прямой формой свищевого канала и расположением близким к анальному отверстию. Данные особенности предопределяют возможность использования консервативного лечения, как способ подготовки к удалению свища прямой кишки.

Читайте также:  Хирургия селезенки

Меры подготовки к оперативному лечению интрасфинктерного свища включают в себя:

  • промывку антисептическими средствами;
  • местное применение антибиотиков;
  • микроклизмы с лекарственными препаратами и др.

Транссфинктерные свищи могут иметь, как прямые, так и изогнутые ходы, содержать гнойные полости в клетчатке и сопровождаться образованием рубцов в окружающих тканях. Подготовка к операции по удалению фистулы данного типа состоит в проведении противовоспалительной терапии и предварительного дренирования гнойных полостей.

Для экстрасфинктерных свищей (около 15 % случаев) характерны длинные извилистые каналы с гнойными затеками и рубцами.

Комплекс подготовительных процедур перед удалением экстрасфинктерного свища прямой кишки различной степени сложности (от 1 до 4) заключается в:

  • ежедневном промывании свищевого хода противомикробным раствором;
  • лечении сопутствующих заболеваний прямой кишки;
  • введении микроклизм с лечебным раствором;
  • специальной обработке параректальной области.

Известно, что вероятность рецидива при лечении экстрасфинктерных свищей составляет 8–16%, однако тщательное соблюдение мер предварительной подготовки к операции значительно сокращает данный риск.

Аноректальный свищ

Условно аноректальные свищи делят на:

  • полные, то есть канал соединяет прямую кишку с областью промежности;
  • неполные – выходное отверстие, которого находится внутри человеческого тела.

По локализации и по отношению к сфинктеру свищи прямой кишки делятся на следующие типы:

  • экстрасфинктерные (находящиеся вне сфинктера);
  • чрезсфинктерные (проходящие чрез сфинктер);
  • интрасфинктерные (образовавшиеся внутри сфинктера).

Причины

Первое место среди факторов вызывающих аноректальный свищ занимает парапроктит. При остром парапроктите развивается спонтанный гнойный абсцесс, который по ходу развития ищет выход, дренирует.

Прорыв абсцессного содержимого простилается в виде канала чрез ткани и кожный покров промежностной области.

Исключительные случаи, когда абсцесс простилает свой выход во влагалище, мочевом пузыре или в экскавациях малого таза.

Причины второго плана — это Болезнь Крона. Гранулематозные изменения желудочно-кишечного тракта — энтериты, колиты и проктиты ведут к образованию множества язв. Язвенный процесс распространяется по всем отделам ЖКТ, присоединение вторичной инфекции приводит к гнойным образованиям. Дренирование абсцессов ведет к образованию фистулы, по научному это «свищ заднего прохода».

Кроме парапроктита и болезни Крона, вызывающих свищи есть еще болезни прямой кишки такие как злокачественные новообразования как аденокацинома и гранулематоз, дивертикулиты и механические травмы, полученные в результате разного рада аварий. У женщин ректальный свищ возникает после трудных родов.

Симптомы

Жалобы на незначительные боли и неприятные ощущения в области заднего прохода. Постоянные фистульные выделения в виде гноя, кала, сукровичной жидкости, газов, крови и комбинированного характера из анальной зоны – явные признаки того, что присутствует свищ прямой кишки.

Диагностика

При локальном осмотре заднего прохода и промежностной области визуально видны отверстие фистульного образования, а также при надавливании патологического места выделяется некоторое количество кишечного содержимого или гноя со специфическим запахом.

При ректоманоскопии обнаруживается, входное отверстие аноректальной фистулы Пальпаторно ощущается вход и тяж свища. Часто через свищ можно пропустить зонд, с помощью которого составляется полная картина образовавшегося канала.

Лечение

Данную болезнь профессионально можно отнести к проктологическим заболеваниям, если только не присутствуют онкологические патологии типа злокачественных опухолей. Лечится аноректальный свищ исключительно хирургическим путем.

При остром парапроктите требуется немедленное вскрытие абсцесса, ни в коем случае, не нужно ждать пока гной просочится чрез ткани. Фистулы даже после операции могут возникать повторно. В случае болезни Крона и при язвенных колитах постоператорное заживление протекает медленно с частыми инфекционными осложнениями.

Надо отметить что при диагнозе свищ прямой кишки, лечение даст положительный эффект, если комплексно применить хирургическое удаление и медикаментозную терапию антибиотиками широкого спектра действия типа Линкомицина, Эритромицина, Левомецитина. Но, медикаментозная терапия является лишь дополнением к хирургическому лечению.

Как лечить?

Медикаментозное лечение

Лечение без операции не может дать долгосрочного эффекта, используя медикаментозные препараты, удается лишь купировать на время неприятную симптоматику. Чтобы избавить человека от болезненных ощущений и воспаления, врачи прописывают ректальные свечи:

Чтобы устранить дискомфорт врач может назначить Релиф Ультра в свечах.

Как лечить?
  • «Анестезол»;
  • «Гепатромбин Г»;
  • «Релиф Ультра»;
  • «Постеризан форте»;
  • ихтиоловые суппозитории.

Лекарство используется исключительно по назначению лечащего врача и в назначенной дозировке. Такие медикаменты также используются больными, которым по каким-то причинам запрещено оперативное удаление свища в заднем проходе. Если присоединилась бактериальная или грибковая инфекция, то прописываются антибиотики, подавляющие активность микроорганизмов.

Народная терапия

Вылечить свищ, сформировавшийся рядом с анальным отверстием, народными средствами невозможно. Используя природные компоненты, удается предотвратить осложнения, временно устранить воспаление и боль. Из целебных трав рекомендуется делать целебные ванночки, примочки, компрессы. Нетрадиционная терапия используется в комплексе с медикаментозным и оперативным лечением и только после согласования с доктором. Выделяют такие популярные рецепты против свища в заднем канале:

  • Зверобой. Из компонента готовят настой на протяжении 5 минут, затем из кашицы делают компресс и прикладывают к травмированному месту. Процедура проводится каждый день до устранения симптоматики.
  • Чайный гриб + корень подорожника. В готовый отвар из подорожника добавляют грибную настойку. В полученное средство окунают чистую марлю и прикладывают к заднему проходу.
  • Ромашка + кора дуба + календула. Растения применяются для сидячих ванночек, которые купируют воспалительный процесс и помогают ранке затянуться.
  • Алоэ + мумие. В растворенное в теплой воде мумие добавляют сок растения, тщательно перемешивают и с помощью марли средство наносят на пораженный участок.
  • Оливковое масло + водка. Смешать 2 компонента и смазывать больные участки заднего прохода. После смазываний на пораженную зону накладывать лист капусты.
  • Алоэ + мед. Измельченные листья алоэ залить медом и оставить на 8 суток настаиваться в темном месте. Когда средство будет готово, его отживают, смачивают марлю и вводят в задний проход.
Читайте также:  Дренирование плевральной полости: показания, методы и осложнения

Оперативное лечение

Как лечить?

Образовавшаяся полость иссекается вместе с тканями, которые ее окружают. Наиболее эффективное лечение свища у женщин и мужчин — хирургическое удаление. Операция является обязательной при гнойно-воспалительном процессе. При оперативном вмешательстве хирург удаляет полностью свищ и рядом расположенные ткани, чтобы не допустить рецидива. Удаление проводится под общим наркозом. В среднем восстановление длится 1—2 недели, в особо тяжелых случаях период реабилитации затягивается. После операции больным соблюдаются следующие правила:

  • Придерживается особая диета, которая не допускает возникновение запоров.
  • Для снятия болевых ощущений применяются обезболивающие медикаменты.
  • Проводятся сидячие ванночки с целебными травами, чтобы не возникло инфицирования.
  • Тщательное поддержание гигиеничности в области заднего прохода.
  • Регулярное посещение врача, особенно при ухудшении состояния.

Виды прямокишечных свищей

Все свищи прямой кишки имеют одно строение. Они состоят из внутреннего отверстия (это пораженная анальная крипта), свищевого хода и наружного отверстия. Наружные отверстия могут располагаться в разных местах на коже возле ануса, ягодицах, промежности, во влагалище или открываться в клетчатке.

Свищи принято делить на три основных вида.

  • Неполные свищи. Он отличается наличием лишь внутреннего отверстия на слизистой. Многие специалисты уверенны, данный вид свищей носит временных характер и является только стадией образования полного свища, так как со временем все равно произойдет расплавление окружающих тканей, вследствие чего свищевой ход откроется наружу.
  • Полные свищи. Они всегда имеют два отверстия. Первое – наружное, которое располагается на поверхности кожи, второе – внутреннее, которое находится в анальной крипте и открывается в просвет кишки.
  • Внутренние свищи. При них как входное, так и выходное отверстие располагаются в стенке кишки.

Свищи еще делятся по месту расположения относительно прямокишечного сфинктера.

Свищи еще делятся по месту расположения относительно прямокишечного сфинктера. Они бывают внесфинктерные, внутрисфинктерные, чрезсфинктерные.

  • Внесфинктерные. Их внутреннее отверстие размещается на поверхности кишечной крипты, при этом ход проходит высоко и огибает, а не затрагивает наружный жом. Как правило, подобные фистулы формируются, когда гнойный очаг локализируется в позадипрямокишечном, подвздошно-прямокишечном и тазово-прямокишечном клеточном пространстве. Свищ прямой кишки такого вида, обычно, извит и имеет ход большой протяженности. Для него характерно образование гнойных затеков, образование вокруг канала свища рубцов, возникновение при повторных обострениях новых наружных отверстий. Не исключена вероятность перехода воспалительного процесса на клеточное пространство другой стороны с формированием свища подковообразной формы.
  • Внутрисфинктерные. Их еще называют краевыми или подкожно-сфинкторными свищами. Это самая простая разновидность фистул прямой кишки. Как правило, их свищевой ход прямой, не имеет рубцов, и открывается наружу возле анального отверстия. При этом его внутреннее отверстие находится на поверхности кишечной крипты.
  • Чрезсфинктерные. Они могут проходить на различной глубине, но всегда через внешний сфинктер прямой кишки. У этой формы хронического парапроктита имеется одна особенность – чем выше по отношению к сфинктеру залегает ход свища, тем сильнее он разветвляется и в параректальной клетчатке чаще возникают гнойные затеки, а вокруг него образовывается рубцовая ткань. Причем рубцы вполне могут захватывать и сфинктер, вызывая его деформацию и нарушения функций.

    Хроническая форма парапроктита обычно проходит волнообразно.

Кроме этого стоит отметить, что внесфинктерные свищи в зависимости от наличия рубцов и гнойных затеков по ходу фистулы могут иметь 4 степени сложности:

  1. Первая степень. При ней свищ прямой кишки имеет прямой ход, вокруг внутреннего отверстия нет рубцов, в параректальной клетчатке отсутствуют как инфильтраты, так и гнойные затеки.
  2. Вторая степень. При ней вокруг анального отверстия формируются рубцы, однако в клетчатке не наблюдается ни гнойников, ни инфильтратов.
  3. Третья степень. При ней канал свища имеет узкий вход без рубцов, однако в клетчатке присутствуют гнойники и воспалительные инфильтраты.
  4. Четвертая степень. При ней свищ имеет широкое входное отверстие, вокруг него наблюдаются множественные рубцы, при этом в параректальной клетчатке присутствуют гнойники и инфильтраты.

При хроническом свищевом парапроктите свищи также классифицируются в зависимости от местоположения в прямой кишке внутреннего отверстия. Они могут быть боковые, передние и задние.

Основные способы лечения

Терапию проводят в колопроктологическом отделении. Тактику терапии определяет хирург в зависимости от локализации патологии: толстый, тонкий кишечник. Основная цель лечения – удалить свищевые ходы с наружными и внутренними отверстиями. Свищ вскрывают, дренируют гнойные затеки. При резекции стараются максимально сохранить функционирование мышц, сжимающих анус:

  1. Операцию делают при появлении гнойников: абсцессы вскрывают и дренируют.
  2. Пациенту рекомендуют курс антибиотикотерапии для ускорения заживления. При подборе препарата учитывают чувствительность патогенной микрофлоры к активному компоненту лекарства.
  3. По рекомендации врача к пораженному месту прикладывают противовоспалительные и регенерирующие мази, кремы. Показан местный антибиотик.
  4. Рекомендуют курс физиотерапии.

Чтобы вылечивать пациента при легком течении патологического процесса, часто используют лазер – малотравматичная методика по иссечению свищей. Процедуру проводят в отделении хирургии.

Консервативные принципы терапии малоэффективны, провоцируют трансформацию гнойно-воспалительного процесса в хроническую форму.

Средства народной терапии используют в качестве дополнения к базисному лечению в восстановительный период после хирургического вмешательства. Экстракты трав ускоряют процесс регенерации, сглаживают клиническую картину. Пациенту рекомендовано использование отваров ромашки, календулы, зверобоя, тысячелистника. При ректальных фистулах ежедневно делают теплые ванночки в домашних условиях на основе трав и морской соли.