Для чего проводят операцию холецистэктомии

Механическая желтуха – нарушение, при котором кожа пациента становится желтой. Патология провоцируется ухудшением оттока желчи в двенадцатиперстную кишку из желчного пузыря. Помимо окрашивания кожи, заболевание сопровождается болевым синдромом, интоксикацией, может привести к осложнениям. Эффективный метод терапии – дренирование желчных протоков при механической желтухе.

Показания к дренированию

Механическая или другими словами подпеченочная желтуха, является серьезным осложнением заболеваний органов пищеварительного тракта и брюшной полости и прямым показанием к дренированию желчного пузыря. Патологический процесс заключается в нарушении оттока желчи из пузыря в просвет двенадцатиперстной кишки. Это приводит к повышению содержания билирубина в крови и, как следствие, к интоксикации организма.

Подпеченочная желтуха может возникать в любом возрасте и носить как доброкачественный, так и злокачественный характер.

Основными причинами, приводящими к ее формированию, являются:

Показания к дренированию
  • Желчнокаменная болезнь (при этом оттоку желчи препятствуют конкременты в пузырной полости и в выводящих протоках).
  • Опухоли (новообразования пузыря, протоков, опухоли в области большого дуоденального сосочка, рак головки поджелудочной железы).
  • Панкреатит, сопровождающийся отеком и увеличением в размерах головки поджелудочной.
  • Воспалительные процессы, рубцы на слизистой двенадцатиперстной кишки.
  • Холангит и кисты холедоха.
  • Паразитарные заболевания — описторхоз, лямблиоз.
  • Врожденная непроходимость, атрезия выводящих протоков.

Наиболее часто встречается механическая непроходимость, обусловленная опухолями и желчнокаменной болезнью.

На видео врач рассказывает о распространенных заболеваниях желчного пузыря, методах лечения и последствиях патологий.

Что такое УЗИ

Ультразвуковое исследование печени – простой, доступный, эффективный метод для определения состояния органа, наличия патологий. УЗИ помогает изучить, как выглядят ткани, с помощью выводимого на экран двухмерного изображения. Процедуру назначают, если есть:

  • боль в подреберье справа, которая усиливается после жирной еды, физических упражнений, алкоголя;
  • пожелтение слизистых, кожи;
  • травмы области живота;
  • необходимость выбора контрацептивов для женщин;
  • требования по отслеживанию течения болезней печени и желчного;
  • злоупотребление алкоголем;
  • опасность возникновения новообразований, метастазов, опухолей.

Радиоизотопные исследования

Радиоизотопное исследование проводится таким образом.

Радиоизотопные исследования

Этот вид обследования позволяет оценить функциональные и структурные особенности желчевыводящей системы на специальной радиометрической аппаратуре. Для этого пациенту вводится радиоактивное вещество, которое затем излучает видимые на аппаратуре волны, что позволяет увидеть протоки и контуры органа. Чаще для этой цели используются короткоживущие изотопы. Существует два подвида:

Радиоизотопные исследования
  • Радиоизотопная гепатография с применением меченного трифенилметилового соединения, преимущественно — бенгальского розового с 0,5—0,9 мл физраствора NaCl активностью 15–20 мкКи. Через некоторое время после внутривенного вливания производится измерение разницы в радиоактивностях определенных областей тела пациента в 1—1,5 часа, а при тяжелых формах патологий замеры могут продлиться до 72 часов. Из полученных данных создают гепатограмму для оценки кровообразования, свойств поглощения и выделения желчи печенью, проходимости желчных путей.
  • Сканирование позволяет получить данные в виде графической гепатосканограммы после введения бенгальского розового с активностью 3 мкКи на килограмм массы тела в 0,8—1 мл физраствора NaCl. Через 30 мин определяется характер диффузного распределения меченого радиоактивного красителя желчевыводящих путях и всей системе ЖКТ.
  • Цветное сканирование позволяет получить более детальную картину с помощью окрашивания разных элементов желчевыводяющей системы в определенные цвета. Это достигается за счет разной поглотительной способности отдельных участков ЖКТ.
Радиоизотопные исследования

Использование современных методов количественной обработки сканограмм и специфичной гамма-камеры позволяет повысить скорость считывания активности над всей желчевыводящей системой без использования передвижного детектора, что сокращает время исследования.

Какое обследование проводится при механической желтухе у онкологических больных?

Блокирование желчных протоков– холедоха, правого и левого печеночных, а также внутрипеченочных протоков у онкологических больных происходит за счет сдавливания их опухолью в следующих случаях:

  • при раке головки поджелудочной железы;
  • при раке холедоха (общего желчного протока);
  • при раке 12-перстной кишки;
  • при раке желчного пузыря;
  • при раке фатерова соска (место выхода холедоха в 12-перстную кишку);
  • при первичном раке печени, когда опухоль располагается вблизи крупных протоков;
  • при метастазах в печени рака других органов;
  • при лимфомах.
Читайте также:  Как лечить рак, метастазы, доброкачественные новообразования печени?

Наиболее часто механическая желтуха диагностируется при лечении рака за рубежом и, считается, что это связана именно с метастазами в печень, а вот почему. Дело в том, что главная функция печени – это очистка всего организма от токсинов, и к ней по воротной вене притекает венозная кровь, собирающаяся из всех органов и участков тела.

При наличии в каком-либо органе или участке тела злокачественной опухоли ее клетки могут вымываться и попадать в тканевую жидкость, оттуда в лимфу и в кровь, а затем в печень. Оседая там, они размножаются и образуют метастатический узел – вторичную раковую опухоль. Это происходит в далеко зашедших случаях рака, когда он разрастается и становится более рыхлым. Метастазы в печени всегда свидетельствуют о 4-й стадии рака.

Они могут попадать буквально из любого органа при:

  • раке легкого;
  • раке груди;
  • раке желудка;
  • раке кишечника;
  • раке матки;
  • раке простаты;
  • раке яичника;
  • саркомах молочной железы.
Какое обследование проводится при механической желтухе у онкологических больных?

Механическая желтуха при лечении неходжкинских лимфом за границей связана с поражением и увеличением лимфоузлов у ворот печени, которые сдавливают желчные протоки.

При исследовании онкологического больного с механической желтухой выполняют УЗИ печени и допплерографию, которые позволяют определить наличие и расположение опухоли, состояние желчных протоков – их сужение, расширение, деформацию. Дополнительно назначается МРТ, ПЭТ для точного определения распространения опухоли в брюшной полости обязательной является холангиография – рентген-исследование желчных протоков с контрастом. Такие исследования проводят во всех клиниках Израиля и других стран с развитой системой здравоохранения.

Она может выполняться двумя методами:

  • эндоскопическим ретроградным — через зонд, введенный в 12-перстную кишку, в просвет холедоха вводят контраст и делают снимки.
  • чрескожным пункционным, при котором в межреберье справа под контролем узи делают пункцию печени, проникают в крупный желчный проток и вводят контраст, затем делают снимки.

Такое исследование позволяет точно определить уровень сдавления протока, что очень важно для выбора метода лечения.

Помимо этих исследований пациенту проводится:

  • сканирование всех органов;
  • полное лабораторное исследование;
  • определение количества и фракций билирубина;
  • исследование на онкомаркеры;
  • молекулярно-генетические пробы.

Наружное и внутреннее дренирование

Этот способ наиболее предпочтителен, поскольку в этом случае часть желчи выводится естественным способом, потому что поступает в кишечник, где некоторое количество полезных веществ всасывается и усваивается организмом.

Суть внутреннего и наружного дренирования заключается в том, что трубку для дренажа проводят через желчный пузырь в кишечник, при этом часть катетера оставляют снаружи с подключённым к ней приёмником. Так, часть желчи поступает в кишечник, а другая часть при невозможности отхода в кишечник поступает в приёмник.

Данный вид чаще применяют перед подготовкой пациента к процедуре и для проведения операции по введению постоянного дренажа, а также, когда желчные ходы длительное время находятся в состоянии сдавливания. Даже если желчь вывели из желчного пузыря, трубка остается навсегда в ЖВП.

Прогноз и дальнейшая тактика после дренирования

На результат процедуры влияют много факторов. Как правило, операция нормально переносится пациентами. После восстановления проходимости желчных протоков механическая желтуха постепенно проходит. Редко отмечается низкая эффективность вмешательства. Тогда нужна повторная операция.

Непосредственно после вмешательства необходимо следить за состоянием установленного дренажа. Трубка должна быть помещена в чистую емкость, в которой отсутствует постороннее вещество. Это необходимо чтобы предотвратить попадание инфекции.

Читайте также:  Все виды операций на желудочно кишечном тракте

Периодически у пациента забирают кровь для оценки содержания билирубина, других компонентов. Дренажный катетер требуется ежедневно промывать, обеззараживать. При нормализации показателей снимают через 14 суток.

После операции необходимо соблюдать меры профилактики:

  • Правильное питание
  • Отказ от алкоголя
  • Соблюдение режима дня
  • Нормализация массы тела
  • Умеренная физическая активность
  • Периодическая сдача анализов
  • Прием желчегонных препаратов

Механическая желтуха – патология, возникающая по причине непроходимости желчных путей. Главный способ лечения – дренирование желчных протоков, позволяющее улучшить отток желчи, снизить уровень билирубина, вызывающего окрашивание кожи. Процедура проводится разными способами, в зависимости от индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Диагностика

Диагностировать заболевания, связанные с нарушением работы сфинктеров, весьма сложно. Прежде всего, следует провести исследования, как только прекратится очередной болевой приступ.

Анализы крови (общий, биохимический)

Проводится с целью выявления воспалительных процессов, характеризующих холицистит, холангит, холедохолитиаз.

Фракционное хроматическое дуоденальное зондирование

Этот метод позволяет собрать секрет из разных мест желчевыводящей системы: желчного пузыря, протоков печени, холедоха, ДПК. Выделяют несколько фаз проведения процедуры.

Во время первой фазы желчь через зонд берут из ДПК (четыре раза через каждые 5 минут). В норме собирается 30 мл секрета. Если собранный объем меньше указанного (около 20 мл) или отсутствует совсем, то это говорит о возможной гипертонии клапана, нарушениях просвета общего  протока вследствие сдавливания, закупорки конкрементами и др.

Вторая фаза связана с введением, с помощью зонда, холицистокинетического медикамента для абсорбции пузырного секрета. В качестве указанного средства используются: глюкоза, оливковое масло, ксилит, сорбит, пептон, сернокислая магнезия (вводятся через зонд) или парентеральные средства (питуитрин, холецистокинин).

Вторая фаза характеризуется закрытым клапаном Одди. Это время от начала введения холицистокинетика до выброса желчи. У здоровых людей означенное время длится от 3 до 6 минут.

Если временной интервал становится более 6 минут, то диагностируется гипертонус мышечных колец или же какие-либо органические нарушения (холелитиаз, стриктуры, опухоли, папиллит). При уменьшенном временном интервале (до 3 минут) регистрируется гипотонус.

Для того чтобы отделить функциональное расстройство от органического нарушения вводят дозу новокаина или антропина. В результате появившаяся желчь указывает именно на наличие дисфункции самого сфинктера.

Третья фаза – время сбора секрета из холедоха с начала расслабления клапана Одди до начала расслабления мышц Люткенса. В норме за 3-4 минуты собирается от 3 до 5 мл желчи. Если собранные показатели больше нормальных значений, значит присутствует гипертонус мышц Люткинса или патологии пузыря.

Четвертая и пятая фазы связаны с аналогичными замерами времени и собранного объема секрета из желчного резервуара и печеночных каналов соответственно.

Микроскопический и биохимический анализ желчи

Проводится сопоставление показателей собранного секрета с нормальными значениями (цвет, вязкость, прозрачность, содержание лейкоцитов, эритроцитов и т.д.). Полученные отклонения сигнализируют о застойных явлениях желчи в протоках.

Рентгенологическая диагностика

Используется нечасто, поскольку не позволяет выявить конкретные патологии мышечного пучка, а только общие нарушения сокращения желчного резервуара.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Метод позволяет достаточно точно диагностировать симптомы затрудненного оттока биологической жидкости: расширение желчного и панкреатического каналов. Чтобы исключить последствия холицистэктомии, имеющие те же признаки, используют реакцию изменения диаметра протоков на секретин.

Если просвет не приходит в норму через полчаса после введения препарата, это говорит о его частичной или полной непроходимости.

Билисцинтиграфия (радиоизотопный метод)

Объектом изучения является временной интервал, который проходит радиофармпрепарат от печени до ДПК. При этом величина измеряемого времени в норме соответствует уровню базального давления. Увеличенный интервал указывает на имеющееся функциональное расстройство.

Эндоскопическая манометрия (измерение давления в желудке и ДПК)

Считается самым точным способом диагностики дисфункциональных расстройств, поскольку позволяет получить данные о нарушениях в каждой части желчевыводящего тракта.

Читайте также:  Лучевая терапия при лимфоме средостения последствия — АНТИ-РАК

Так, например, для выявления дисфункций клапана холедоха фиксируются: возрастание базального давления  просвета канала (более 30 мм рт. ст.), увеличение частоты фазовых сокращений, повышение числа ретроградных сократительных действий.

Классификация

Механическая или обтурационная желтуха — осложнение патологических процессов, нарушающих отток желчи на различных уровнях желчевыводящих протоков.

По этиологическому принципу они могут быть объединены в несколько основных групп:

Пороки развития: атрезии желчевыводящих путей; гипоплазия желчных ходов; кисты холедоха; дивертикулы двенадцатиперстной кишки, расположенные вблизи БДС.

Доброкачественные заболевания желчных путей: желчнокаменная болезнь, осложненная холангиолитиазом; вколоченные камни БДС; стриктуры желчных протоков; стеноз БДС.

Воспалительные заболевания: острый холецистит с перипроцессом; холангит; панкреатит (острый или хронический индуративный); киста головки поджелудочной железы со сдавлением холедоха; острый папиллит.

Опухоли: рак печеночных и общего желчного протоков; рак БДС; рак головки поджелудочной железы; метастазы и лимфомы в воротах печени; папилломатоз желчных ходов.

Паразитарные заболевания печени и желчных протоков. эхинококкоз или альвеококкоз в области ворот печени. Э.И. Гальперин (2012) предложил классификацию тяжести механической желтухи. Определены лабораторные признаки (общий билирубин и общий белок сыворотки крови), осложнения механической желтухи (холангит, ОПН, признаки энцефалопатии (печеночная недостаточность), ЖКК, сепсис), указывающие на тяжесть, а также учтена злокачественность опухоли–“этиологический фактор”. Выбранным признакам присвоены балльные оценки:

Балльная оценка тяжести печеночной недостаточности при механической желтухе (Э.И. Гальперин, 2012)

Показатели Баллы*
1 2 3
Общий билирубин сыворотки крови, (мкмоль/л) 60–200 >200
Общий белок сыворотки крови, (мкмоль/л) >65 65-55

*Каждое осложнение механической желтухи и “опухолевый фактор” оцениваются в 2 раза выше балла билирубина и зависят от уровня билирубинемии, т.е. билирубин 1 балл – осложнение 2 балла, билирубин 2 балла – осложнение 4 балла и билирубин 3 балла – осложнение 6 баллов.

Степень тяжести механической желтухи (Э.И. Гальперин, 2012).

Степень тяжести желтухи Количество баллов П/О осложнения, % П/О летальность, %
Легкая (класс А) ≤5 баллов 16,3% 0,8%
Средняя (класс В) 6–15 баллов 59% 13,6%
Тяжелая (класс С) ≥16 баллов 88,4% 46,1%

Какие бывают виды процедур по удалению

Лапароскопическая холецистэктомия проводится чаще всего, так как она дает возможность устранить болезнь без обширных разрезов, быстро восстановиться и вернуться к привычному образу жизни. В период восстановления также отмечается отсутствие сильных болей и других неприятных ощущений.

Какие бывают виды процедур по удалению

Лапароскопия желчного пузыря иногда может быть невозможна из-за физиологических особенностей пациента или тяжелых аномалий в виде спаек или воспалений. В таких случаях хирурги используют другие доступные методы.

  • Миниинвазивная открытая холецистэктомия выполняется через небольшой (3-7 см) разрез в области правого подреберья. Показана данная операция тогда, когда невозможна лапароскопия по каким-либо причинам. Восстановление после такого способа удаления камней из желчного пузыря длится чуть дольше, чем при лапароскопии.
Какие бывают виды процедур по удалению
  • Открытая холецистэктомия обычно рекомендуется людям с острым осложненным холециститом. Некоторые аномалии желчных протоков также дают основание воспользоваться данным методом. В процессе такой операции выполняется несколько подреберных разрезов, которые способны обеспечить наличие доступа сразу к нескольким органам и дать возможность провести несколько манипуляций одновременно.
  • В том случае, если проведение операции невозможно, может быть выполнена чрескожная чреспеченочная холецистостомия. Обычно она делается при острых холециститах и позволяет обработать антисептиками полость возле желчного пузыря или вовсе обойтись без дальнейшего его удаления благодаря улучшению его функций.
Какие бывают виды процедур по удалению

Выбор способа зависит от индивидуальных особенностей здоровья пациента, его состояния, рисков и сопутствующих патологий. Иногда даже могут использоваться различные комбинации холецистэктомии, например, эндоскопическая санация протоков, в том случае если имеется патология желчевыводящих путей.