Пальпация желудка: методика проведения, что позволяет определить врачу

Как известно, различают общий и местный осмотр больных. При патологии пищевода местный осмотр не применим, поскольку пищевод непосредственному наблюдению недоступен. Желудок и кишечник также не видны, но их изменения довольно часто находят свое отражение в изменении поверхности живота, чего не скажешь про пищевод.

Обследование у детей

При пальпации живота у детей очень важными аспектами, которые отмечает врач, являются:

  • влажность или сухость кожных покровов;
  • тургор — упругость кожи, мышечных и жировых тканей;
  • эластичность кожных покровов;
  • температура.

Пальпация живота важнейшее исследование. Проводят её очень тщательно. Важнейшим аспектом удачного ощупывания является расслабленность мышц пресса. Для достижения этой цели руки врача должны быть теплыми.

Если кожа ребенка очень чувствительна и малыш реагирует на прикосновения, как на щекотку, то прежде чем начать пальпацию, врач задерживает ладонь на животе на некоторое время.

Детей школьного и дошкольного возраста пальпируют в горизонтальном положении туловища. Ребенка укладывают на спину, при этом голова находится на одном уровне с туловищем. Пальпацию начинают с околопупочной области или с правой подвздошной части туловища.

Даже на первом этапе ощупывания врач может заметить вздутие живота или его западание, а также понять каков тонус мышц пресса.

Аускультация живота

Чтобы получить объективную диагностическую картину, аускультация живота должна проводиться до пальпации. Диафрагма фонендоскопа размещается на передней стенке живота. В норме над животом аускультируются звуки перестальтики кишечника (булькающие звуки). Перистальтические волны выслушиваются с периодичностью примерно 5-10 секунд. Прежде чем сделать вывод об ослаблении или отсутствии перистальтики кишечника, перистальтические волны нужно выслушивать минимум 30 секунд.

Аускультация живота

Чтобы определить патологический шум плеска, диафрагму фонендоскопа нужно расположить на передней брюшной стенке в области пупка и встряхнуть верхние отделы живота пациента (рисунок 1). В эту область могут проводиться сердечные тоны, но в норме над крупными сосудами брюшной полости кровоток не создает шум (см статью «Оценка Аускультации Живота» ).

Аускультация шума плеска в желудке

Аускультация живота

Над брюшной аортой и почечными артериями (расположены немного сбоку и выше примерно на 2,5 см от пупка) могут определяться шумы, которые также надо отмечать (рисунок 2).

Рисунок 2. Аускультация почечных артерий

Аускультация живота

Завершается аускультация в области печени (рисунок 3) и селезенки (рисунок 4).

Рисунок 3. Аускультация печени

Аускультация живота

Рисунок 4. Аускультация селезенки

Аускультация желудочно-кишечного тракта

Аускультацию желудочно-кишечного тракта следует проводить до глубокой пальпации, так как последняя может изменить перистальтику. Выслушивание проводится в положении больного лежа на спине или стоя в нескольких точках над желудком, над толстым и тонким кишечником. В норме прослушиваются умеренная перистальтика, после приема пищи иногда ритмичные кишечные шумы. Над восходящим отделом толстого кишечника урчание может прослушиваться в норме, над нисходящим — только при диарее.

При механической непроходимости кишечника перистальтика усиливается, при паралитической непроходимости резко ослабевает, при перитоните исчезает. В случае фибринозного перитонита при дыхательных движениях пациента может прослушиваться шум трения брюшины. Аускультацией под мечевидным отростком в сочетании с перкуссией (аускульто-перкуссия) и легкими короткими трущими движениями пальца исследователя по коже живота пациента по лучевым линиям к стетоскопу можно ориентировочно определить нижнюю границу желудка.

Из аускультативных явлений, характеризующих возникающие в желудке звуки, следует отметить шум плеска. Он вызывается в лежачем положении больного с помощью быстрых коротких ударов полусогнутыми пальцами правой руки по подложечной области. Появление шума плеска свидетельствует о наличии в желудке газа и жидкости. Этот признак приобретает значение, если определяется через 6-8 часов после еды. Тогда с достаточной долей вероятности можно предполагать пилородуоденальный стеноз.

Читайте также:  “Плевральная пункция показания”

Условия для топографической перкуссии брюшной полости очень неблагоприятны, так как желудок и кишечник дают громкий тимпанический звук, создавая большой резонанс. Поэтому необходимо применять тихую перкуссию, которая дает возможность лучше выявить патологические процессы в брюшной полости. Хотя тимпанический звук, получаемый над областью кишечника, более высокий, чем над областью желудка, однако лишь в редких случаях удается при помощи перкуссии определить границу между желудком и кишечником.

При пневмоперитонеуме (накопление свободного газа в брюшной полости), который имеет место при прободении язвы желудка или 12-перстной кишки, перкуторный звук становится громким тимпаническим и совершенно одинаковым над всем животом. Газ обычно занимает наиболее высокое положение и располагается также между передней поверхностью печени и внутренней поверхностью нижних ребер, поэтому исчезает перкуторная печеночная тупость.

Такой же равномерный громкий тимпанический звук выявляется при метеоризме.

При пневмоперитонеуме и метеоризме по мере увеличения количества газов в брюшной полости или в кишечнике возрастает напряжение плотных элементов, в первом случае – брюшной стенки, во втором- стенок кишечника. Вследствие этого повышается способность их к колебаниям и возрастает их участие в образовании перкуторного звука.

При уменьшении содержания газов в кишечнике или при переполнении его жидкими или твердыми каловыми массами перкуторный звук может быть притупленным или совершенно тупым. Притупленный перкуторный звук может выслушиваться при очень толстой брюшной стенке, так как при этом перкуторный удар не проникает до содержащегося в кишечнике и желудке газа.

Ограниченные участки притупления перкуторного звука или участки полной тупости могут наблюдаться над опухолями или воспалительными инфильтратами в брюшной полости, если они достаточно велики и расположены близко к передней брюшной стенке.

Диагностическое значение имеет перкуссия по способу Менделя, которая используется для определения локальных зон болезненности в брюшной полости. Она производится перкуссионным молоточком или средним пальцем правой руки, которыми наносят удары по верхним отделам обеих прямых мышц живота. При язве желудка или 12-перстной кишки над местом локализации возникает болезненность, иногда резкая. Причиной болезненности в данном случае является повышенная чувствительность пристеночного листка брюшины в месте, соответствующем больному органу (висцеросенсорный рефлекс).

Пальпация по стражеско

Пальпация живота является важнейшим элементом диагностики. Данное поверхностное исследование, проведенное специалистом, может дать достаточно широкий спектр информации о состоянии внутренних органов пациента.

Правильно проведенная пальпация безболезненна и способна указать на воспалительные процессы, грыжи, новообразования и кисты. Количество полученной информации зависит от того, какой из видов пальпации проводил врач: поверхностный или глубокий.

Задачи и алгоритм проведения поверхностной пальпации живота

Пальпация необходима для исследования внутренних органов брюшной полости. Этот метод исследования может дать представление о свойствах того или иного органа, указать на наличие новообразований или воспалительные процессы.

Также характерная боль в какой-либо области живота при пальпации, позволяет сузить круг причин, которые могли привести к недугу и характерной симптоматике, в связи с которой больной обратился к врачу.

Есть два важных правила, которые должен соблюдать доктор, проводящий поверхностную пальпацию:

  1. Важнейшим правилом пальпации является следующее: начинать прощупывание брюшной полости нужно исключительно с безболезненного участка живота. Обычно этот участок располагается симметрично болезненной части.
  2. Погружать пальцы вглубь брюшной полости нельзя. Также пальцами нельзя делать круговых движений погружая их глубже, чем необходимо при поверхностной пальпации.

Цели глубокой методики

Врач после выполнения поверхностной пальпации обычно проводит глубокое ощупывание органов брюшной полости.

Цель такого исследования заключается в определении положения органов, их формы и консистенции, а также размеров. Глубокая пальпация также направлена на выявление патологических новообразований, опухолей и кист.

Особое внимание при глубокой пальпации врач уделяет болезненным участкам области живота у пациента. Этот фактор чаще всего указывает на больной или воспаленный орган. При помощи глубоко ощупывания можно определить и иррадиирующие боли.

Пальпация по стражеско

Главное условие проведения глубокого типа пальпации — знание врачом проекции каждого органа на переднюю брюшную стенку.

Читайте также:  Что делать при гемотрансфузионном шоке, его причины и признаки

Последовательность ощупывания каждого органа может варьироваться, но классическим вариантом пальпации является следующая последовательность:

  1. Толстая кишка.
  2. Поджелудочная железа.
  3. Желудок.
  4. Желчный пузырь.
  5. Печень.
  6. Селезенка.

Исследование того органа, который при ощупывании даёт болезненность, проводится в самом конце. Исследование поджелудочной, желудка и толстой кишки производят на выдохе. Проведение глубокой пальпации имеет и ряд других правил, по которым её осуществляет доктор.

Обследование у детей

При пальпации живота у детей очень важными аспектами, которые отмечает врач, являются:

  • влажность или сухость кожных покровов;
  • тургор — упругость кожи, мышечных и жировых тканей;
  • эластичность кожных покровов;
  • температура.

Пальпация живота важнейшее исследование. Проводят её очень тщательно. Важнейшим аспектом удачного ощупывания является расслабленность мышц пресса. Для достижения этой цели руки врача должны быть теплыми.

Если кожа ребенка очень чувствительна и малыш реагирует на прикосновения, как на щекотку, то прежде чем начать пальпацию, врач задерживает ладонь на животе на некоторое время.

Детей школьного и дошкольного возраста пальпируют в горизонтальном положении туловища. Ребенка укладывают на спину, при этом голова находится на одном уровне с туловищем. Пальпацию начинают с околопупочной области или с правой подвздошной части туловища.

Даже на первом этапе ощупывания врач может заметить вздутие живота или его западание, а также понять каков тонус мышц пресса.

Нормы результатов обследования

Показателями нормы, которые определяются по итогам диагностического обследования с использованием метода поверхностной пальпации, принято считать следующие результаты:

  • полное отсутствие чувства острой боли внутри брюшной полости, когда человек находится в состоянии покоя, а также во время нажатия на поверхность живота;
  • физиологически нормальные размеры внутренних органов, которые не имеют симптомов гипертрофии;
  • наличие естественного телесного оттенка кожного покрова живота без признаков эрозии, ран, язвенных образований, свищей;
  • мышечные ткани передней стенки брюшины расслаблены и не находятся в состояние гипертонуса;
  • не обнаружены признаки спаечного процесса, какое-либо уплотнение тканей и посторонние новообразования, которые могут указывать на развитие опухолевого процесса;
  • во время толчкообразной пальпации в брюшной полости пациента не определяется скопление жидкости, которая может появиться под воздействием хронического воспаления;
  • сохранена целостность передней стенки брюшной полости без признаков образования грыжи;
  • все внутренние органы расположены анатомически правильно, не смещены и не отличаются повышенной подвижностью;
  • поверхность живота не имеет признаков отечности, а также является достаточно мягкой.

Пациенты с удовлетворительным состоянием внутренних органов и тканей брюшной полости могут вести привычный образ жизни, не опасаясь развития негативных осложнений и резкого ухудшения здоровья.

Аускультация живота, признаки и принципы

Аускультация выполняется до обследования больного пальпацией. Если эти два осмотра поменять местами, то результаты аускультации будут ложными. Пальпация изменяет живота.

Пальпация, аускультация или перкуссия – эти исследования применяются при комплексном обследовании пациентов при диагностировании или уточнении признаков заболеваний ЖК .

Прослушивание пациента выполняется в стоячем или лежачем положении.

Прослушивают живот в нескольких местах в зоне над местоположением эпигастрия и кишечника:

  • При диарее урчание в нижнем толстом отделе – нормальная симптоматика.
  • Умеренная перистальтика считается нормой, когда после трапезы врач слышит ритмичные шумы в кишечнике.
  • Нормой считается и урчание вверху в толстом отделе.

Патологические отклонения:

  • При наличии механической непроходимости в кишковике, перистальтика приумножается.
  • При наличии паралитических непроходимостей – существенно ослабевает.
  • При вовсе исчезает.

Классические способы обследования ЖКТ: пальпация, аускультация и перкуссия и осмотр пациента решающего значения не имеют.

С их помощью врачу становится понятно на какие органы стоит обратить особое внимания для дальнейшей диагностики и .

Более точную клиническую картину заболевания предоставляют другие методы исследований и лабораторные анализы.

Исследование желудка включает: расспрос больного, физическое обследование, исследование функций желудка (лабораторное, инструментальное), (см.), гастроскопию (см.), а также ряд специальных методов. Для проведения рентгенологических исследований необходимо подготовить больного: очистительную клизму (см.) делают вечером накануне исследования и в 6 час. утра в день исследования. До желудка больной не должен принимать пищу, питье, лекарства, а также курить.

Читайте также:  Черепно-мозговая травма

Расспрос . Выясняют жалобы больного, анамнез (см.). Следует обратить особое внимание на изменение аппетита, наличие диспепсии (см.), болевых ощущений, их локализацию, иррадиацию, время появления, связь с приемом и качеством пищи, физическим и психическим напряжением, а также те факторы, которые способствуют уменьшению или прекращению болей (тепло, медикаментозные средства).

Осмотр . При наличии жалоб, заставляющих предполагать заболевание желудка, следует провести и общий осмотр больного, дающий нередко ценные данные для диагностики заболевания желудка.

Резкое похудание может вызвать предположение о наличии рака желудка либо органического стеноза привратника желудка. Бледность кожи и слизистых оболочек наблюдается после обильного желудочного кровотечения.

При нормальной брюшной стенке желудок не виден. Неясные контуры желудка иногда удается наблюдать через брюшную стенку при значительном похудании больного. При органическом сужении либо при функциональном спазме привратника желудка можно наблюдать патологическую перистальтику наполненного пищей желудка в подложечной области.

Для определения нижней границы желудка пользуются очень тихой перкуссией. В лежачем положении больного нижняя граница расположена на 1-3 см выше по средней линии.

Аускультация . Выслушивание возникающих в желудке звуков применяется при вызывании «шума плеска». Оно легче всего удается в лежачем положении больного при помощи быстрых и коротких ударов четырьмя полусогнутыми пальцами правой руки по подложечной области. Левой рукой следует фиксировать мышцы брюшного пресса в области мечевидного отростка. «Шум плеска» может быть вызван при наличии газа и жидкости в желудке. Поздний «шум плеска», вызываемый через несколько часов после приема пищи, свидетельствует о нарушении эвакуаторной функции желудка или резком снижении его . «Шум плеска» справа от средней линии обнаруживается при расширении препилорической части желудка (симптом Василенко).

Поверхностная пальпация позволяет определить степень напряжения брюшных мышц в области желудка, болевые зоны. Методом глубокой пальпации (см. ) определяются кривизны желудка, опухоли.

Норма и отклонения

В норме желудок расположен в левой стороне тела, однако систематические переедания могут стать причиной его смещения в абдоминальную зону органа. Рядом с пищеводным отверстием и переходом в 12-перстную кишку расположены утолщения мышц в кругообразной форме. Они предотвращают попадание пищи в пищевод. При нарушениях функций пищевого клапана желудочное содержимое забрасывается в пищевод, вызывая изжогу. Повреждение сфинктера становится причиной попадания в желудок желчи, панкреатического сока или наоборот истечения кислого содержимого в кишечник, что приводит к раздражению стенок желудка и изъязвлению.

В норме положение кардии определяется на фронтальной стенке живота в области 6-7 ребер. Свод или дно желудка достигает пятого ребра, привратник – восьмого ребра. Малая кривизна находится внизу, слева от мечевидного отростка, а проекция большой проходит дугообразно от пятого до восьмого межреберья.

В зависимости от специфики телосложения выделяют конкретные формы и виды желудка человека:

  1. Форма рога или конуса. Встречаются, когда у человека брахиморфное телосложение. Желудок имеет почти поперечное расположение.
  2. Форма рыболовного крючка. Характерно для пациентов мезоморфного телосложения. Тело желудка расположено вертикально, затем резко изгибается в правую сторону, формируя между эвакуаторным путем и пищеварительным мешком острый угол.
  3. Форма чулка. Фиксируется, когда у больного долихоморфное телосложение. Нисходящая зона желудка опущена низко, а пилорическая часть поднята круто вверх, размещена по срединной линии или чуть в сторону от нее.
Норма и отклонения

Данные формы присущи телу, находящемуся в вертикальном положении. Когда человек лежит на боку или на спине, форма желудка меняется. Именно поэтому процедуру пальпации проводят в положении лежа на спине, чтобы получить правильную клиническую картину, характеризующую определенную патологию.

Отклонения от указанных норм и изменения размеров желудка, а также смещение органа указывают на наличие патологических процессов и могут являться симптомами конкретной болезни.