Патогенез, причины и симптомы амилоидоза почек

Амилоидоз ― системное заболевание, которое развивается вследствие нарушения обмена белков. Патология вызывает поражение всех органов, в тяжелых случаях заканчивается смертью.

Определение, классификация, группы риска и принципы диагностики

Амилоидоз – группа заболеваний, отличительным признаком которых является отложение в тканях и органах фибриллярного гликопротеида амилоида. Специфическое свойство амилоида, отличающее его от других фибриллярных белков стромы, – способность к двойному лучепреломлению, что проявляется свечением в поляризованном свете предварительно окрашенных конгокрасным препаратов амилоида с изменением красного цвета конгофильных амилоидных отложений на яблочно-зеленый (дихроизм).

В основе амилоидогенеза лежит синтез большого количества нестабильных белковпредшественников, которые агрегируются с образованием амилоидной фибриллы. Клю чевое значение имеет амилоидогенность основного белка-предшественника амилоида, специфичного для каждой формы амилоидоза (в настоящее время известно более 30 таких белков), обозначение которого положено в основу современной классификации заболевания (ВОЗ, 2016 г.). Названия типов амилоида включают в себя букву А, означающую “амилоид», и обозначение конкретного фибриллярного белка амилоида – А (амилоидный А-протеин), L (легкие цепи иммуноглобулинов), TTR (транстиретин), β2М (β2-микроглобулин), В (В-протеин), IAPP (островковый амилоидный полипептид). Используют также производные наименования – иммуноглобулиновый амилоидоз (AL), транстиретиновый (ATTR) и др. (табл. 1) [1-3]. Следует отметить, что Международная классификация болезней (МКБ) 10-го пересмотра базируется на клиническом принципе, не учитывает особенности патогенеза различных форм амилоидоза и не позволяет обосновать адекватное лечение.

ТАБЛИЦА 1. Современная классификация амилоидоза (ВОЗ)
Белок амилоида Белок-Белок-предшественник Клиническая форма амилоидоза
АА SSA-белок Вторичный амилоидоз при хронических воспалительных заболеваниях, в том числе периодической болезни и синдроме Макла-Уэллса
AL λ, κ-легкие цепи иммуноглобулинов Амилоидоз при плазмоклеточных дискразиях – идиопатический, при миеломной болезни и макроглобулинемии Вальденстрема
ATTR Транстиретин Семейные формы полиневропатического, кардиопатического и др. амилоидоза, системный старческий амилоидоз
Аβ2М β2-микроглобулин Диализный амилоидоз
AGel Гелсолин Финская семейная амилоидная полиневропатия
AApoAI Аполипопротеин А-I Амилоидная полиневропатия (III тип по van Allen, 1956 г.)
AFib Фибриноген Амилоидная нефропатия
Aβ2 β-белок Болезнь Альцгеймера, синдром Дауна, наследственные кровоизлияния в мозг с амилоидозом
APrPScr Прионовый белок Болезнь Крейтцфельда-Якоба, болезнь Герстманна-Штраусслера-Шейнкера
AANF Предсердный натрийуретический фактор Изолированный амилоидоз предсердий
AIAPP Амилин Изолированный амилоидоз в островках Лангерганса при сахарном диабете 2 типа, инсулиноме
ACal Прокальцитонин При медуллярном раке щитовидной железы
ACys Цистатин С Наследственные кровоизлияния в мозг с амилоидозом (Исландия)

АА-амилоидоз чаще всего развивается при ревматоидном артрите, серонегативных спондилоартропатиях, аутовоспалительных наследственных периодических лихорадках, в том числе периодической болезни (семейной средиземноморской лихорадке), а также при хронических нагноениях, туберкулезе. АА-амилоид образуется из сывороточного предшественника SAA (serum amyloid A) – острофазового белка, продуцируемого в значительных количествах в ответ на воспаление. По этой причине АА-амилоидоз называют также реактивным или вторичным.

Клинические формы AL-амилоидоза обусловлены единым этиологическим фактором – В-лимфоцитарной дискразией, характеризующейся формированием аномального клона плазматических или В-клеток в костном мозге, которые продуцируют аномальные иммуноглобулины, обладающие амилоидогенностью (легкие цепи моноклонального иммуноглобулина, чаще λ, реже κ-типа). При первичном AL-амилоидозе плазмоклеточная дискразия относительно более доброкачественная, в то время как при В-гемобластозах (множественной миеломе, болезни Вальденстрема и др.) она обладает признаками злокачественной опухоли. Аномальный амилоидогенный клон плазматических клеток может формироваться также из плазмоцитов, локализующихся вне костного мозга, что может привести к развитию локального амилоидоза. Наиболее распространенные локальные формы AL-амилоидоза – амилоидоз трахеи, бронхов и гортани, мочевого пузыря. Выявление плазмоклеточной дискразии необходимо для диагностики AL-амилоидоза, а также для оценки его риска и дифференциального диагноза.

ATTR-амилоидоз является необратимо прогрессирующим заболеванием с высокой степенью инвалидизации вследствие тяжелого поражения сердца, периферической и/или автономной полиневропатии. Пациенты обычно умирают в течение 10-12 лет от первых проявлений. Развитие ATTR-амилоидоза обусловлено мутациями в молекуле транстиретина или возрастным нарушением секреции тетрамеров транстиретина печенью. В обоих случаях происходит распад тетрамеров транстиретина до мономеров, обладающих выраженной конформационной нестабильностью.

Общие сведения

В результате нарушения обмена вещества в организме начинается чрезмерное образование и накопление в тканях органа амилоида. Наличие этого вещества само по себе является патологией, т. к. в здоровом организме оно отсутствует. Попав в ткань, амилоид быстро разрастается и заполняет собой много места, из-за чего вещества, необходимые ткани, вытесняются, возникает дистрофия органа. Поэтому данное явление называют амилоидной дистрофией. Работоспособность почек снижается, а затем прекращается, что приводит к их утрате. Патология считается редкой и занимает 2% от общего числа болезней почек. На 100 тыс. человек приходится два случая.

Амилоидоз провоцирует возникновение тяжелых осложнений и является опасной болезнью как для здоровья человека, так и для жизни в целом. Уровень амилоида в крови иногда возрастает при наличии сопутствующих патологий: туберкулеза, сифилиса. Воспаления любых тканей также способствуют его образованию. При этом он способен поражать печень и сосуды. Ученым удалось изучить структуру этого вещества, но факторы возникновения до сих пор полностью не установлены.

Классификация форм

Амилоидоз имеет несколько форм, отличающихся факторами развития патологии:

  • Первичная амилоидная дистрофия. Не зависит от сопутствующих патологий. Редкая форма.
  • Вторичная амилоидная дистрофия. Возникает как следствие других патологий. Наиболее распространенная форма.
  • Амилоидоз, спровоцированный внепочечным очищением крови.
  • Врожденная амилоидная дистрофия. Передается от родителей детям.
  • Старческий амилоидоз. Встречается у людей, старше 80 лет.

Особенности структуры амилоида делят патологию на несколько типов:

  • Первичный AL-амилоидоз. Синтез белка провоцируют генетические отклонения.
  • Вторичный АА-амилоидоз. Относится к форме, возникшей на фоне воспалительных процессов, т. к. это оптимальные условия для формирования АА-амилоида. При отсутствии лечения воспаления белок накапливается в большом количестве, оседает в паренхиме почек и вызывает дистрофию органа.
  • Наследственно-семейный ATTR-амилоидоз. Редкий тип, к которому относят старческую форму и полинейропатию — патологию нервной системы, передающуюся на генном уровне.

Причины

Причины развития идиопатического типа медицине неизвестны.

Вторичный амилоидоз возникает вследствие хронических инфекций, а также гнойно-деструктивных процессов в организме, при различных системных заболеваниях, опухолях и др. Диализный тип развивается из-за длительного проведения гемодиализа. Старческий вид – типичный признак старения, который встречается у 80% людей после восьмидесяти лет.

Локальная форма может обуславливаться сахарным диабетом, опухолями в эндокринной системе и многими другими причинами. Семейный вид встречается в странах Средиземноморья.

Амилоидоз сердца

При амилоидозе сердца патологический белок откладывается в его структурах. Чаще всего он откладывается в миокарде, клетках эндокарда. Также этот белок не обходит своим вниманием и сосуды: он может откладываться в аорте или коронарной сосудистой системе сердца. Чаще всего амилоидоз сердца развивается при типах амилоидоза, содержащих АL-белок.

Основными механизмами при амилоидозе сердца будут звенья, при которых происходит синтез амилоидных АL-структур. Их детальный патогенез написан ниже, но если говорить в общем, то этот белок синтезируется благодаря нарушениям в синтезе правильных иммунных клеток. Этот амилоид накапливается в крови и, видимо, разносится с током крови по органам. Попав в сердце, он откладывается в основном в его миокарде и накапливается между мышечными клетками. Кстати, постоянное накопление амилоида в миокарде приводит к тому, что его повышенная масса сдавливает интрамуральные артерии и артериолы и вызывает недостаток в питании сердечной мышцы.

Заполненный амилоидом миокард становится очень плотным, а главное, он теряет свою способность к растяжению. В результате понижается сердечный выброс, нарушается функция сердца, постепенно развивается сердечная недостаточность.

А если амилоид в основном отложился рядом с клапанным аппаратом, то он вызовет яркую клинику клапанных пороков. То есть клиническая симптоматика амилоидоза сердца зависит от места, где отложился амилоид: так например, если структуры амилоида появились рядом с проводящими путями, то появятся признаки нарушения проводимости, особенно блокады.

Амилоидоз сердца отличается медленным, долгим течением, его симптомы могут развиваться на протяжении достаточно длительного времени. Заболевание резко проявляется после перенесенных респираторных инфекций, стрессов, перенапряжений. Может появиться резкое падение давления, сильные боли, наподобие стенокардических или будут развиваться синкопальные состояния. Серьезным признаком также будет избирательное снижение давления в вертикальном положении.

Если же заболевание развивается медленно, то постепенно будут развиваться признаки классической сердечной недостаточности: одышка, отеки, увеличение печени. Такая сердечная недостаточность практически не отвечает на лечение сердечными гликозидами.

Амилоидоз сердца также очень часто сопровождают выпоты в перикардиальной сумке, а также быстрое развитие асцита. Как уже описывалось выше, проявляются и нарушения в проводящей системе сердца: блокады, а особенно специфический синдром слабости синусового узла. Этот синдром у больных амилоидозом может привести к внезапной сердечной смерти.

Механизмы развития амилоидоза

Это важно! Амилоид — это патологический протеин (белок), сформированный из соединений аминокислот собственного происхождения. Ведущим звеном его образовании является нарушения на этапах биосинтеза белка в некоторых клетках. В основном это тканевые макрофаги — класс иммунных клеток, постоянно находящийся в каком-либо конкретном органе и ткани.

На молекулярном уровне это упрощенно (так как точные механизмы еще не доказаны) можно представить следующим образом. Аминокислоты в процессе синтеза протеиновых комплексов соединяются с некоторыми посторонними веществами. В результате чего на «выходе» и получается патологический белок. Он отличается от нормального протеина отсутствием специфичных функций и отклонениями в наборе генов гистосовмастимости. Эти специальные маркеры имеются у любой крупной молекулы и клетки организма. Это своего рода «паспорт», по которому иммунитет отличает чужеродные включения и организмы.

После того как патологические белки синтезированы, они поступают в кровь, где тут же распознаются защитной системой. Она начинает производить антитела против данных протеинов. При взаимодействии антител на амилоид ( в данном случае он является антигеном), его нерастворимые компоненты начинают осаждаться на эндотелии (внутренней оболочке) сосудов. При этом они не несут какой-либо функциональной нагрузки. Проще говоря, лежат «мертвым грузом» в тканях. Постепенно амилоид вытесняет функционирующие элементы органа, снижая его производительность и приводя, в конечном итоге, к гибели.

Механизмы развития амилоидоза

В отношении почек амилоид откладывается на базальной мембране. Что снижает их фильтрационные функции. Поэтому первые симптомы амилоидоза почек начинаются именно со снижения выделения из организма.Почки являются центральными органами мочевыделительной системы. Эти парные органы расположены в забрюшинном пространстве в области двух нижних грудных позвонков и верхних поясничных позвонков. Левая несколько выше правой в силу того, что ее верхний край не испытывает давления печени.

Размеры почек примерно одинаковы. Их длина не превышает 10−12 сантиметров. 4−6 см- ширина, толщина —  2−3 см.

Основная роль почек заключается в выведении токсичных для организма продуктов обмена. Для этого они хорошо кровоснабжаются посредством почечных артерий — крупнейших кровеносных сосудов организма. Это обеспечивает прохождение через их клубочки большого количества крови в единицу времени.  Через сосуды почки проходит около 1 литра крови за 60 секунд. Это 1,5 тысячи литров за 24 часа.

Классификация

В МКБ-10 амилоидоз получил код Е85. Классификация заболевания основана на причинах недуга, особенностях течения и локализации. На основании кода определяют схему лечения и прогноз.

Классификация

В зависимости от этиологии (причины) выделяют амилоидоз:

Классификация
  • вторичный (приобретенный) ― развивается на фоне хронических тяжелых заболеваний;
  • первичный (идиопатический) ― причина патологии неизвестна;
  • семейный (наследственный) ― связан с генетическими мутациями, встречается у близких родственников;
  • старческий ― характерен для пожилых пациентов в связи с возрастными изменениями в организме;
  • опухолевый ― появляется на фоне злокачественных новообразований;
  • при гемодиализе ― возникает у пациентов, которые проходят очищение крови аппаратом «искусственная почка».
Классификация

В зависимости от распространенности выделяют амилоидоз:

Классификация
  • локальный ― возникает в одном органе;
  • системный ― появляется в большинстве тканей.
Классификация

По поражению внутренних органов бывает амилоидоз:

Классификация
  • мочевыделительной системы;
  • сердца;
  • печени;
  • нервной системы;
  • надпочечников;
  • пищеварительного тракта;
  • бронхолегочной;
  • кожи;
  • смешанный вариант.

Заболевание также выделяют по типам амилоида, которые были описаны выше. В зависимости от строения белка определяют прогноз эффективности терапии и продолжительности жизни.

Диагностика

В частности, в случае амилоидоза AL ранняя диагностика является ключом к выживанию и восстановлению качества жизни после лечения. Диагноз амилоидоз подозревается после подробного анамнеза пациента и клинической оценки, но требует аспирации жировой ткани брюшной полости и/или биопсии вовлеченного органа.

Если заболевание подозревается по клиническим признакам, биопсия пораженного органа даст наибольший результат.

Материал для биопсии исследуется под микроскопом и окрашивается красителем, который будет отдавать зеленым цветом, если смотреть на него в поляризационном микроскопе, если присутствует амилоид. Когда амилоидоз диагностируется при биопсии ткани, важно, чтобы пострадавший был дополнительно исследован, чтобы определить, какие органы поражены.

У людей, находящихся на длительном диализе или с терминальной стадией почечной недостаточности, могут проводиться лабораторные анализы, которые могут анализировать образцы крови или мочи для выявления повышенных уровней белка B2M.

Прогноз

Прогноз зависит от типа амилоидоза и вовлеченных в процесс систем органов. AL-амилоидоз с миеломной болезнью имеет наихудший прогноз: как правило, наблюдается летальный исход в течение года. Нелеченый ATTR-амилоидоз также заканчивается фатально спустя 10-15 лет. При остальных формах семейного амилоидоза прогноз различен. В общем, поражение почек и сердца у пациентов с любым типом амилоидоза является весьма серьезной патологией.

Прогноз при АА-амилоидозе зависит от успеха лечения фонового заболевания, хотя довольно редко у пациентов наблюдается спонтанная регрессия амилоидных отложений без такого лечения.

Читайте также:  Воздержание от секса. Это не только полезно, но и необходимо