Пластика лоханочно-мочеточникового сегмента

При двустороннем поражении необходимо оперировать сразу обе почки через передний подреберный или задний люмботомический доступ с использованием увеличительной техники, микрохирургических инструментов и тонких нитей.

Диагностика

При выявлении симптомов, указывающих на неполноценное функционирование почек при беременности у женщин или у детей, следует обратиться в клинику. Врачи назначают диагностическое обследование:

  •  Консультация уролога (или детского уролога), сбор анамнеза, проведение физикального обследования, проведение пальпации и перкуссии.
  •  Больным рекомендуют сдать анализ крови на определение уровня креатинина. При высоких показателях диагностируют двусторонний гидронефроз. Основным показателем функционирования почек является скорость клубочковой фильтрации, поэтому при проведении лабораторной диагностики обязательно вычисляется этот показатель.
  •  Современный диагностический инструментарий позволяет быстро получить изображение пораженной почки в трехмерной плоскости. Для этого больного направляют на проведение многосрезовой компьютерной томографии с применением маркера (контрастного вещества). Беременным и детям нежелательно проходить МСКТ. Врач назначает такую диагностику, если невозможно подобрать иной альтернативный метод диагностики.
  •  Нефросцинтиграфия – метод диагностики, сопровождающийся применением медицинского радиоактивного препарата для получения снимка почечного органа. Нефросцинтиграфия позволяет получить данные о функционировании почки.
  •  Сцинтиграфия (метод диагностики на гамма-томографе, который показывает не только как выглядит орган, но и то, как он функционирует) также назначается с осторожностью беременным женщинам и кормящим мамам.

Показания к операции

Любая из существующих операций проводится после тщательной диагностики и при наличии показаний. Целесообразность хирургического лечения гидронефроза основывается на следующих факторах:

  • В ходе проведения ультразвукового исследования обнаружено увеличение переднезаднего размера лоханки.
  • У пациента фиксируют снижение функциональности почки в сочетании с нарушениями уродинамики.
  • По сравнению с нормальными показателями паренхима значительно истончена.
  • Раздельная работа почек снижена в динамике более чем на 10%.
  • Зафиксировано расширение чашечно-лоханочной системы 3-4 степени.
  • Пациент испытывает периодические боли.

На начальной стадии заболевания пациенту еще могут предложить медикаментозное лечение. При 2 степени гидронефроза операция является единственным способом терапии.

Причины гидронефроза:

  • врожденное сужение лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) – места перехода почечной лоханки в мочеточник;
  • наличие дополнительного сосуда, идущего к нижнему полюсу почки, который перекрещивается с мочеточником и вызывает обструкцию последнего;
  • аномалии положения мочеточника (например, расположение мочеточника за нижней полой веной);
  • наличие камней (конкрементов) в просвете мочевых путей;
  • аденома предстательной железы;
  • новообразования мочеточника и мочевого пузыря;
  • травматические повреждения мочевых путей и др.

Сайт врача-уролога Искандера Абдуллина | Лапароскопическая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента

Впервые лапароскопическую пластику лоханочно-мочеточникового сегмента (пиелопластику) выполнил Шусслер в 1993 г.

Читайте также:  Какие бывают признаки и симптомы при воспалении почек

В настоящее время лапароскопическая пиелопластика является альтернативой стандартной открытой оперативной методики при обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС).

Эффективность эндопиелотомии не превышает 75%. Эндопиелотомия также противопоказана при наличии добавочных сосудов.

Непосредственно перед операцией проводят ретроградную пиелографию для определения положения ЛМС и исключения патологии дистального отдела мочеточника. Лапароскопическая пиелопластика может быть проведена ретроперитонеально и трансперитонеально, с резекцией ЛМС и без.

Трансперитонеальный доступ

Пациента укладывают в 70° латеральное положение, почечный валик поднимают, после чего накладывают пневмоперитонеум с помощью иглы Вереша, введённой в супраумбиликальной или субкостальной области.

Первичный 10 мм порт вводят по среднеключичной линии на расстоянии 5 см выше и латеральнее пупка для обеспечения хорошего обзора.

Вторичные порты вводят на расстоянии четырёх поперечных пальцев от первичного по принципу треугольника.

Разрез производят с помощью крючковидного диссектора в углублении рядом с ободочной кишкой (по белой линии) кверху и книзу.

Ободочную кишку отводят медиально до попадания в поле зрения лоханочно-мочеточникового сегмента и части почечной лоханки. Предпочтительнее использовать 30° оптику для лучшего обзора под разными углами.

Ретракция ободочной кишки может быть произведена через другой порт (конвертируемый от 5 до 10 мм) на уровне эпигастрия.

После мобилизации ЛМС и лоханки на последнюю с использованием прямой иглы накладывают шов-держалку, который выводят наружу через поясничную область. Манёвр стабилизирует лоханку и позволяет избежать частых нежелательных движений инструментом.

Ретроперитонеоскопический доступ

Пациента укладывают в латеральное положение под углом 90°, почечный валик поднимают, первичный порт (для камеры) вводят с помощью открытой техники в почечном углу (латеральнее прямой мышцы спины ниже кончика XII ребра). Делают разрез длиной 1,5 см. Гемостатическим зажимом раздвигают мышцы и люмбодорсальную фасцию. Указательным пальцем, введённым в рану, брюшину сдвигают кпереди, таким образом, увеличивая рабочее пространство.

Затем в потенциальное забрюшинное пространство помещают самодельный баллон и раздувают до требуемого объема (150–600 мл в соответствии с телосложением и возрастом пациента). В качестве альтернативы могут быть использованы коммерчески доступные баллонные троакары.

Порт для камеры фиксируют матрасным швом, по возможности, герметично, чтобы избежать утечку газа. Последующие порты для инструментов вводят под визуальным контролем по оси передней подмышечной линии, один — субкостально, другой — над подвздошным гребнем. Первый ориентир, который обнаруживают, — поясничная мышца.

Диссекция в данном слое быстро приведет к обнаружению мочеточника. Рассекают фасцию Герота, если она препятствует высвобождению ЛМС.

Заранее установленный мочеточниковый стент или проводник облегчают идентификацию мочеточника (гонадные сосуды могут выглядеть как мочеточник). Мобилизуют ЛМС и часть лоханки, которая подлежит резекции.

Пиелопластика без резекции лоханочно-мочеточникового сегмента

Пиелопластику без резекции ЛМС — Y-V пластику или пластику Фенгера — выполнят, если лоханка не очень крупная, а ЛМС короткий (Гайнеке–Микулича). Для пиелотомии и спатуляции мочеточника можно использовать остроконечные ножницы.

Сшивание передней стенки начинают с дистального отдела и проводят с помощью узловых или непрерывных швов 4-0 или 5-0 Викрил или ПДС. При завершении сшивания передней стенки вводят мочеточниковый стент.

Стент вводят антеградно через специально установленный 3 мм порт, если он не был установлен заранее. Затем аналогично сшивают заднюю стенку анастомоза.

Пиелопластика с резекцией лоханочно-мочеточникового сегмента

Пиелопластика с резекцией ЛМС предпочтительнее, если лоханка очень крупная и необходима её резекция, ЛМС очень короткий и длинный и его спатуляция будет затруднительной, и при наличии пересекающего ЛМС сосуд.

Читайте также:  Гломерулонефрит: симптомы и лечение у детей

После резекции ЛМС с соответствующим участком лоханки мочеточник спатулируют по латеральной поверхности ножницами на протяжении, примерно, 1 см.

Отдельные или непрерывные швы 5-0 из рассасывающегося материала накладывают, начиная от уровня нижнего края спатуляции, и продолжают в краниальном направлении, образуя переднюю губу анастомоза. Затем устанавливают стент и ушивают заднюю стенку.

Пиелотомию ушивают 3-0 или 4-0 викриловым непрерывным укрепленным швом. Окололоханочную дренажную трубку вводят через один из 5 мм портов. После орошения и отсасывания всей скопившейся жидкости порты ушивают викрилом 2-0.

Оперативное лечение гидронефроза у новорожденных. Гидронефроз: симптомы, лечение, послеоперационный период

Этот недуг опасен тем, что начинает проявлять себя чаше всего только на третьей стадии. И своевременное выявление гидронефроза у новорожденного полностью лежит на родителях малыша. Следует обратить внимание, если ребенок становится капризным, плохо есть, у него нарушается сон. При развитии боли в животике он может сучить ножками и подтягивать их.

Особенно важно обращать внимание на качество и состояние мочи. Следует сразу идти к врачу, если на пеленках появляются кровяные выделения.

Основным признаком данной болезни является увеличение почки, которую легко прощупать при бимануальном пальпаторном исследовании, или при прохождении УЗИ.

Сильное увеличение почки у малыша можно увидеть по увеличенному животу. Присоединение инфекционного осложнения, которое часто сопровождает гидронефроз, наблюдается повышение температуры.

В моче при этом обнаруживается повышенное содержание лейкоцитов.

Показания к операции

Гидронефроз почек у новорожденных может пройти сам. Например, пиелоэктазия не является показанием к операции. В ряде случаев она носит физиологический характер, и может пройти самостоятельно.

Такой ребенок должен состоять на учете у врача, и регулярно проходит обследования. Вопрос о радикальном решении проблемы может встать в том случае, когда первая стадия начинает прогрессировать, и переходит во вторую и третью.

Эти варианты заболевания считаются патологией, и требуют принятия срочных мер.

Современные методы лечения позволяют оказывать существенную помощь при минимальных послеоперационных осложнениях. Показаниями к операции могут служить следующие отклонения:

  • расширение полостей почек;
  • наличие в почках конкрементов;
  • значительное сужение мочеточника;
  • опухолевое образование в области лоханки.

Послеоперационный период реабилитация и диета

Самая длительная реабилитация наблюдается после открытой полостной операции. Полное восстановление может длиться месяцами.

Рацион питания: легкие мясные бульоны, сок без сахара, печеночные паштеты, подсушенный (вчерашний) хлеб, яйца всмятку. Возможен полный пожизненный переход на паровую пищу.

После эндоскопии нельзя подвергаться физическим нагрузкам, но показаны длительные прогулки медленным шагом(помогают выводить мелкие камешки и песок). Рекомендуется пить много чистой воды, мочегонных отваров трав. Не употреблять соленой пищи и алкоголя.

После любой операции по извлечению камней следует нормализовать вес (касается тучных больных), придерживаться той диеты, которая соответствует виду удаленных конкрементов.

Мочеточниковые свищи

Еще одним показанием для проведения пластики на мочеточнике являются его травмирование при проведении полосных операций.

Читайте также:  Восстановление после операции по удалению кисты на почке

Миома

Зачастую это происходит при гинекологических операциях при опухолевых поражениях тела или шейки матки, во время удаления миомы.

Также риск повреждения мочеточника присутствует при крайне тяжелом течении родов, проведении кесарева сечения. Кроме того, возможна травма при проведении лапароскопических манипуляций.

То есть в подавляющем большинстве случаев такие повреждения характерны для женщин.

Мочеточниковые свищи

Основным симптомом мочеточникового свища является выделение мочи из влагалища в небольших количествах вне зависимости от контролируемого мочеиспускания.

И если в случае гидронефроза или гидроуретеронефроза отток мочи можно временно восстановить путем введения катетера непосредственно в лоханку почки, то при свище мочеточника пластику необходимо делать незамедлительно.

В зависимости от степени и локализации поражения мочевых путей, существуют несколько видов пластики на мочеточнике:

  • пластика на лоханочно-мочеточниковом сегменте;
  • уретероуретероанастомоз;
  • уретероцистоанастомоз (уретероцистоанастомия);
  • пластика по методу Боари;
  • кишечная пластика.

Что такое аутокровь?

Аутокровь – это кровь самого пациента, которая собрана хирургом при её излиянии в открытую раны или полость организма при кровотечениях. Также эту кровь берут в человека перед планируемой операцией, как в случае донорства.

Аутокровь вливается пациенту или после операции, или в ходе неё при возникновении необходимости. Возврат собственной крови человека после кровотечений называется реинфузией, а стабилизированной, собранной как для донорства, – аутогемотрансфузией.

Что такое аутокровь?

Показания для аутокрови

Показанием для проведения реинфузии при хирургических вмешательствах является экстренная необходимость, возникающая при массовых кровотечениях, провоцирующих гипоксию тканей и анемию. В таком случае задача хирурга – срочный ввод в организм эритроцитной массы, которая доставит в ткани кислород. Если использовать кровь донора невозможно, то нужно брать собственную кровь пациента, которая изливается в грудь или полость пациента.

При экстренной хирургии аутокровь пациента часто является единственным способом сохранить человеку жизнь, особенно когда нет возможно подбора подходящей донорской крови по резус-фактору или другим показателям. Собственный биоматериал оперируемого станет необходимым источником поддержания снижающейся гемодинамики.

Возможные осложнения

Осложнения при проведении лапароскопической пластики мочеточника могут возникать как во время хирургического вмешательства, так и после его завершения. Их можно разделить на несколько групп:

  • последствия, связанные с анестезией: нарушения кровообращения, остановка дыхания при извлечении трубки для интубации, попадание содержимого желудка в дыхательные пути, пневмония и т. д.;
  • осложнения, связанные с особенностями лапароскопического доступа: возможность повреждения тканей внутренних органов во время установки троакаров, нарушение кровообращения из-за нагнетания углекислого газа во внутренние полости организма пациента и т. д.;
  • осложнения, связанные с самой операцией: кровотечения во время проведение хирургического вмешательства или после, инфекция послеоперационной раны или мочевыделительной системы, в редких случаях возможно повреждение почки.

В раннем послеоперационном периоде может наблюдаться несостоятельность швов, приводящая к утечке мочи и необходимости проведения повторного оперативного вмешательства.

Возможные осложнения

На поздних этапах возможен рецидив гидронефроза из-за сужения пересаженного сегмента в месте проведения пластики.

Также у некоторых пациентов может возникнуть необходимость проведения операции с открытым доступом во время проведения лапароскопии из-за технических сложностей во время выполнения пластики мочеточника.

При полостной операции осложнением также может стать развитие грыжи.