Пластика лоханочно-мочеточникового сегмента

Оперативное вмешательство давно стало эффективной методикой для восстановления целостности и функциональности внутренних органов. Пластика мочеточника — это одна из тех операций, когда можно вернуть правильное функционирование мочевыделительной системы. Какие методики вмешательства бывают, как подготовиться и как пройти курс реабилитации?

Эндоскопическая хирургия

Представлен случай тотальной облитерации правого мочеточника и метод лечения: полностью лапароскопическая заместительная пластика правого мочеточника участком подвздошной кишки. Описана хирургическая техника, ее особенности.

Введение: Реконструкция мочеточников является сложной проблемой современной оперативной хирургии. Актуальность ее связана с частотой ятрогенных повреждений мочеточников в связи с расширением показаний к хирургическому лечению злокачественных новообразований органов малого таза, широким внедрением уретероскопических операций, частым применением агрессивной лучевой терапии. Представлен клинический случай хирургического лечения пациента с тотальной облитерацией мочеточника. В данной ситуации применяется заместительная пластика мочеточника участком подвздошной кишки, однако для этого приходится использовать довольно травматичные доступы: срединную лапаротомию или торакофренолюмболапаротомию, которые сопряжены с постоянным и не имеющим тенденцию к снижению количеством осложнений. Мы представляем вариант этот операции, выполненный полностью лапароскопическим доступом.

Представление клинического случая. Пациент: мужчина 60 лет с диагнозом тотальная облитерация правого мочеточника после ятрогенного повреждения во время контактной уретеролитотрипсии и последующего лапароскопического прямого уретеро-уретероанастомоза.

Рис. 1 УЗИ правой почки.

Рис. 2 Антеградная пиелография и ретроградная верхний и нижний уровни облитерации мочеточника.

С целью сохранения функции правой почки и восстановления пассажа мочи проведена лапароскопическая пластики мочеточника участком подвздошной кишки.

Описание операции: Пациент расположен на левом боку, с несколько опущенным головным концом. Для создания доступа поэтапно установлены 6 троакаров 10 мм. Выделена и вскрыта лоханка правой почки. На расстоянии 30 см от илеоцекального угла выделен и выкроен сшивающим аппаратом участок подвздошной кишки длиной 40 см, мобилизована брыжейка последнего. Целостность тонкой кишки восстановлена посредством аппаратного анастомоза бок в бок. Выкроенный сегмент подвздошной кишки промыт раствором антисептика, интубирован мочеточниковым катетером типа «pig tail» 8 Ch, проведен в правый боковой канал под купол слепой кишки, ориентирован изоперистальтически.

Рис. 3 Выделение лоханки правой почки.

Рис. 4 Изолирование участка подвздошной кишки

Наложен анастомоз проксимального конца тонкой кишки с лоханкой правой почки. Вскрыта париетальная брюшина над мочевым пузырем. Мобилизована верхняя, передняя и боковые стенки мочевого пузыря. Сформирована задняя губа кишечно-пузырного анастамоза. Цистостомия. Через цистостомическое отверстие проведен катетер Фолея № 18 и дистальный конец мочеточникового интубатора, фиксированы узловыми швами к коже.

Читайте также:  5 частых причин боли в пояснице — что нужно знать и что делать

Рис. 5 Формирование илео-лоханочного анастомоза.

Рис. 6 Формирование илео-мочепузырного анастомоза

Баллон катетера Фолея раздут на 10 мл. Париетальная брюшина, покрывающая мочевой пузырь фиксирована узловыми швами к m. Ileopsoas dex. Сформирован кишечно-мочепузырный анастомоз справа. Контроль герметичности анастомоза – анастомоз герметичен.

Результаты: Длительность операции – 7,5 часов. Интраоперационное кровотечение составило около 75 мл. Пациент активизирован на 1-е сутки после операции. Кишечник заработал к концу 1-х суток после операции. В послеоперационном периоде не возникла необходимость в применении наркотических анальгетиков. По данным антеградной пиело-неоуретерографии через 5 дней после операции – неоуретер проходим. Последовательно удалены дренажи, катетер “pig tail”, нефростома, цистостома. Пациент выписан на 27-е сутки после операции, что связано с обострением хронического пиелонефрита.

Рис. 7 Внутривенная урография после удаления дренажей и стента

Рис. 8 Цистоскопическая картина устья неоуретера

Заключение. Хирургическое лечение тотальной облитерации мочеточника традиционным «открытым» способом сопровождается значительным количеством осложнений, связанных с травматичностью доступа (срединной лапаротомии или торакофренолюмболапаротомии). Это воспалительные процессы брюшной полости, брюшной стенки и грудной клетки, значительная кровопотеря, динамический парез кишечника, необходимость применения наркотических анальгетиков, невозможность ранней активизации пациента, уродливые шрамы. Эндовидеохирургический доступ позволяет значительно снизить количество этих осложнений, однако при поиске в базе данных Pubmed и доступной литературе нам не удалось обнаружить данные о проведении аналогичных операций полностью лапароскопическим доступом. Представленный клинический случай демонстрирует, что полностью лапароскопический доступ может быть хорошей альтернативой «открытым» хирургическим доступам при проведении заместительной пластики мочеточника изолированным участком подвздошной кишки.

Гидроуретеронефроз

Гидроуретеронефроз – заболевание, возникающее в результате обструкции мочеточника на любом его уровне и характеризующееся расширением мочеточника и чашечно-лоханочной системы почки. Гидроуретеронефроз развивается в результате врожденной или приобретенной обструкции мочеточника. К первым относятся врожденные стриктуры, нейромышечная дисплазия мочеточника и аномалии его расположения (ретрокавальный и ретроилиакальный мочеточник).

Наиболее частой причиной гидроуретеронефроза являются приобретенные стриктуры, облитерации и мочеточниковые свищи. Их можно разделить на посттравматические, послеоперационные, постлучевые, поствоспалительные и вызванные обструкцией мочеточника извне. Лечение. Лечение гидроуретеронефроза хирургическое. Оно состоит в ликвидации причины обструкции и восстановлении адекватной проходимости мочевыводящих путей. С этой целью применяются малоинвазивные эндоскопические и открытые реконструктивные операции. Эндоскопические операции выполняются при коротких сужениях мочеточника (до 0,5 см) и включают трансуретральную оптическую эндоуретеротомию, баллонную дилатацию суженного участка с установкой эндоуретеротомического стента. Преимущество эндоскопических операций – малая травматичность, позволяющая сократить сроки госпитализации и реабилитации больного. Однако они не являются радикальными и требуют дальнейшего динамического наблюдения за пациентом. При протяженных и рецидивных стриктурах мочеточников показаны радикальныереконструктивно-пластические операции (уретероуретероанастомоз, уретероцистоанастомоз, операция Боари, замещение мочеточника червеобразным отростком (). При более протяженных сужениях мочеточника или двустороннем процессе, которые часто возникают после лучевой терапии, выполняется односторонняя  или двусторонняя кишечная пластика мочеточников. В редких случаях может быть осуществлена аутотрансплантация почки. У соматически тяжелых больных производятся современные методы реканализации мочевых путей: стентирование, эндопротезирование мочеточника и нефровезикальное обходное подкожное шунтирование. Клиника урологии ГМПБ №2, возглавляемая профессором Б.К. Комяковым имеет огромный опыт проведения любых реконструктивно-пластических вмешательств на мочевых путях, в том числе всех вышеперечисленных операций. Прогноз. Благоприятный при своевременной диагностике гидроуретеронефроза и радикальном устранении вызвавшей его обструкции мочеточника.

Читайте также:  Орхоэпидидимит лечение какой антибиотик лучше принимать

Преимущества и недостатки метода

Как и любая операция, лапароскопическая нефрэктомия имеет свои преимущества. В первую очередь, это безопасность, которая обеспечивается надежным пересечением сосудов, приходящих к органу, что снижает риск обильного кровотечения.  Во-вторых, ход процедуры можно контролировать на экране монитора за счет вводимого инструмента с видеокамерой на конце – эндоскопа.

Важно знать! Недостатков у нефрэктомии практически нет. Единственный минус: такое хирургическое мероприятие могут предложить не все медицинские центры, что можно объяснить не полной квалификацией врачей и отсутствием подходящей аппаратуры.

Конечно же, «кусается» и цена. Стоимость операции не такая уж и низкая, и не по карману среднестатистическому человеку.

Кишечная пластика (частичное и полное замещение) мочеточника

Хирургическое вмешательство показано при необходимости полной замены поврежденного участка.

Кишечная пластика представляет собой фронт работ по формированию части мочевыводящего пути из изолированного сегмента кишечника, в частности, используется тонкий кишечник. В ходе работы хирург с помощью катетера формирует из сегмента кишки мочеточник нужного размера и сшивает его с чашечно-лоханочной системой почки и мочевым пузырем. Данная методика используется при необходимости полной замены поврежденного участка.

При частичной пластике используется все тот же отрезок изолированной кишки и сшивается с оставшимися здоровыми частями мочеточника. При этом катетер, используемый в ходе процедуры, выводится наружу. Он будет служить временным мочеточником, пока не наступит полное заживление всех тканей. Частичная пластика позволяет устранить опухоли или спаечные процессы на небольших участках. Также данное вмешательство используют и для устранения больших по площади повреждений мочеточника.

Кишечная пластика (частичное и полное замещение) мочеточника

Техника исполнения

Вмешательство производится под эндотрахеальным наркозом. Хирург открывает область и иссекает часть кишки с сохранением кровеносных сосудов. При этом кишечник соединяется методом «конец в конец». Полученный сегмент обрабатывают дезинфицирующими растворами и вводят в него трубку. Полученный новый мочеточник располагают в месте замены. При необходимости вшивают трансплантант в мочевой пузырь, при этом мочевой пузырь подвергается резекции в месте соединения.

Диагностика

Диагноз стриктуры мочеточника устанавливает врач-уролог по результатам УЗИ почек, УЗДГ сосудов , рентгеноконтрастного обследования, КТ почек и МРТ. Проведение трехмерной УЗ-ангиографии с диуретической нагрузкой позволяет одновременно увидеть расширенный отдел мочеточника выше стриктуры и оценить сосуды почек.

Читайте также:  Гломерулонефрит — причины, симптомы, диагностика, лечение

Рентгенконтрастная урография (экскреторная, инфузионная, ретроградная) дает возможность визуализировать ткани почек и мочевыводящие пути, определить сужение мочеточников, протяженность стриктур, оценить снижение выделительной способности почек. В сложных случаях применяют КТ или МРТ, дополнительно выявляющие заболевания смежных органов и тканей, оказывающих влияние на почки и мочеточники.

Эндопластика устья

Эндопластика устья мочеточника показана пациентам, у которых диагностирован пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Такой тип вмешательства имеет несколько преимуществ, характеризуется незначительным травмированием органов, низкой вероятностью развития осложнений. К тому же такая операция длится недолго.

В ходе хирургического вмешательства в устье мочеточника вводят иглу, которая присоединена к шприцу с объемо-образующим веществом. Данное вещество медленно вводится на глубину 5-7 мм под слизистые оболочки. Благодаря такому действию устье мочеточника расширяется в месте введения геля. Затем производят удаление иглы. После такой манипуляции необходимо использование катетера на протяжении до 12 часов.

Рекомендации

После возвращения домой пациенту, с целью ускорения выздоровления, крайне важно придерживаться определенных врачебных рекомендаций:

  1. Придерживаться диеты, которая позволит снизить уровень кислотности мочи. Необходимо это для того, чтобы предотвратить раздражение только что прооперированных тканей мочеточника.
  2. В течение месяца после оперативного вмешательства следует воздерживаться от интенсивной физической активности, занятий спортом. Подобная мера позволит исключить вероятность расхождения швов, возникновения осложнений.
  3. При возникновении болезненных ощущений, изменении визуальных характеристик мочи (цвета, запаха, количества) больной в обязательном порядке должен посетить врача и сообщить ему о негативных изменениях.
  4. Важно вовремя производить перевязки раны и посещать врача для осмотра швов. При развитии гнойных воспалений необходимо незамедлительно обращаться в медицинское учреждение.

Пластика мочеточников является довольно распространенным хирургическим вмешательством, позволяющим избавить пациента от множества патологий. При правильно подранной методике, исключении противопоказаний, четком соблюдении врачебных рекомендаций в период восстановления пациент может быстро вернуться к привычной и полноценной жизни.

Необходимо помнить, что хирургические операции являются довольно серьезными вмешательствами, поэтому успех излечения во многом зависит от восстановительного периода. Важно следить за собственным здоровьем, и при малейшем подозрении на развитие осложнения или другого нарушения необходимо обращаться за консультацией к врачу.

Пластика мочеточника — метод хирургического лечения, который используется для полного восстановления функции и проводимости мочевыводящих путей.

В клинической практике используется несколько вариантов выполнения этой операции с учетом локализации заболеваний или патологического процесса, степени повреждения мочеточника и индивидуальных особенностей организма пациента.